淚道內(nèi)窺鏡下淚小管切開聯(lián)合新型R-S管置入治療淚小管炎

呂依洋，呂紅玲，唐永哲，晏世剛，段虎成，孔祥斌，寧曉梅，羅嘉婧

0引言

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥。該病主要癥狀有流淚、紅眼、分泌物增多，或可伴有疼痛。要得到根治應(yīng)該重視早期診斷和及時手術(shù)治療[1]。研究認(rèn)為單純的淚小管切開術(shù)常因術(shù)后切口自閉愈合導(dǎo)致復(fù)發(fā)，聯(lián)合淚道置管術(shù)可使切口持續(xù)引流并防止黏連，提高手術(shù)成功幾率[2]，但是目前臨床手術(shù)中普遍使用環(huán)形淚道引流管置入治療淚小管炎，而R-S管作為一種新型材料，少有報道將其應(yīng)用于淚小管炎治療的臨床療效。近年來，隨著淚道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的廣泛使用及發(fā)展，該技術(shù)已成熟應(yīng)用于治療慢性淚囊炎、淚道堵塞等淚道疾病，但應(yīng)用于檢查及治療淚小管炎的報道較少。本研究使用淚道內(nèi)窺鏡下淚小管切開聯(lián)合淚道置管治療淚小管炎，將置入環(huán)形硅膠淚道引流管與新型R-S管的患者術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中置管時間、鼻腔異物感及產(chǎn)生鼻腔分泌物情況做對比，研究二者是否存在差異。

1對象和方法

1.1對象采用病例對照研究，收集2016-07/2019-09在佛山市第二人民醫(yī)院就診的31例32眼淚小管炎患者。所有患者均行淚道內(nèi)窺鏡下淚小管切開聯(lián)合淚道置管術(shù)治療，按入院時間順序隨機分為兩組，A組15例15眼置入R-S管，男3例3眼，女12例12眼，年齡40～86(平均61.93±15.54)歲，其中上淚小管炎3例3眼，下淚小管炎12例12眼。B組16例17眼置入環(huán)形淚道引流管，其中男2例2眼，女14例15眼，年齡44～81(平均62.0±10.72)歲，其中上淚小管炎4例4眼，下淚小管炎12例13眼。兩組患者性別、年齡、病變淚小管部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入選患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合淚小管炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)淚道沖洗：病變淚小管可通暢，可阻塞，可沖洗見分泌物、結(jié)石；(3)術(shù)前行淚道CT碘油造影及三維重建影像學(xué)檢查，排除其他淚道疾病，術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查未見鼻腔結(jié)構(gòu)明顯異常；(4)無淚道外傷、疾病及手術(shù)史，無合并嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病及精神性疾病。全部手術(shù)由同一名術(shù)者完成，所有患者均完成手術(shù)后1a隨訪。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，每位患者和(或)家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3d開始左氧氟沙星滴眼液每天4次滴患眼，入院后呋喃滴鼻液滴術(shù)側(cè)鼻腔每天3次。術(shù)前患者取去枕仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，鹽酸腎上腺素與丁卡因(1∶7)濕棉片填塞術(shù)側(cè)鼻孔，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，利多卡因及布比卡因1∶1混合液2mL分別行篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.2手術(shù)方法(1)淚道內(nèi)窺鏡下淚小管切開及刮除術(shù)：淚小點擴張器擴張淚小點，使用鞏膜咬切器做淚小點成型，淚道內(nèi)窺鏡探頭插入患側(cè)淚小點，順淚小管方向探查內(nèi)部情況，并沿淚道走行逐步向前探查至鼻淚管開口，觀察淚小管內(nèi)是否有結(jié)石或息肉，確定其位置、大小及是否存在淚道堵塞，探查全程注水可將小結(jié)石沖洗至鼻腔排出。患側(cè)淚小管探查完畢，同法探查另一側(cè)淚小管。然后顯微鏡下操作，插入探針觸及骨壁后，距淚小點2mm處(保護(hù)淚小點結(jié)構(gòu)完整)平行瞼緣在皮膚面做切口至內(nèi)眥角處，切口長約8～10mm，以淚道探針為支撐，徹底暴露淚小管內(nèi)壁，用霰粒腫刮匙去除全部淚小管內(nèi)結(jié)石。用有齒鑷及角膜剪清除息肉。聚維酮碘棉片填塞淚小管進(jìn)行創(chuàng)面燒灼，2min后用大量生理鹽水進(jìn)行充分沖洗，沖洗液通過負(fù)壓吸引管吸除，全過程注意保護(hù)眼球。以上手術(shù)過程兩組均一致。(2)淚道置管術(shù)：A組行新型R-S管置入術(shù)：先以下淚點水平插入帶淚道引導(dǎo)探針的R-S管其中一端，至鼻淚管后用棉簽壓緊下淚小點及R-S管，抽出淚道引導(dǎo)探針。再以上淚點水平插入帶淚道引導(dǎo)探針的R-S管另一端至鼻淚管，使管中部藍(lán)色標(biāo)記點正好暴露于內(nèi)眥部，用棉簽壓緊上淚小點及R-S管，抽出淚道引導(dǎo)探針。B組行環(huán)形淚道引流管置入術(shù)：帶記憶導(dǎo)絲探針輔助下自上下淚小管環(huán)形置入淚道引流管，在鼻前庭結(jié)扎淚道引流管斷端并將末端送回下鼻道放置，在此過程中需聯(lián)合使用鼻內(nèi)窺鏡檢查下鼻道，確保探針由鼻淚管開口正確出針并輔助記憶導(dǎo)絲出鼻孔。最后，兩組均用8-0可吸收縫線經(jīng)皮膚穿過淚小管壁行單純間斷縫合切口。經(jīng)上、下淚小點淚道沖洗通暢，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.3術(shù)后處理左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、氯替潑諾滴眼液每日4次，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，用藥1mo。術(shù)后2wk拆線，術(shù)后1mo用抗生素眼水沖洗淚道每周1次，術(shù)后2mo根據(jù)情況每個月沖洗淚道1次，兩種硅膠管均留置3mo后拔管，繼續(xù)隨診觀察9mo并評價療效。

拔管處理：A組：在裂隙燈下，使用有齒鑷夾持內(nèi)眥部暴露的管身，拔出R-S管。B組：剪斷內(nèi)眥處管身，鼻內(nèi)窺鏡輔助下在下鼻道內(nèi)找到管末端，拔除環(huán)形淚道引流管。

療效評價：(1)治愈：術(shù)后1a切口愈合良好，癥狀體征消失，無溢淚溢膿，淚道沖洗通暢，無結(jié)石膿液返流；(2)好轉(zhuǎn)：術(shù)后1a切口愈合良好，偶有溢淚但無溢膿，淚小管周圍組織無紅腫，球結(jié)膜無充血，淚道沖洗部分返流，無結(jié)石，見少量黏液返流；(3)無效：術(shù)后1a按壓淚小管有膿性分泌物溢出，癥狀無明顯改變，淚道沖洗不通暢，有膿性分泌物或結(jié)石溢出。有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。手術(shù)置管時間為組間計量資料，采用獨立樣本t檢驗；兩組療效為等級資料，采用Wilcoxon秩和檢驗，術(shù)后并發(fā)癥及鼻腔異物感及鼻咽分泌物增多病例數(shù)為計數(shù)資料，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)中檢查結(jié)果在淚道內(nèi)窺鏡下觀察淚小管：A組患側(cè)淚小管見2例2眼單純息肉無結(jié)石，病程分別為6mo及1a，3例3眼單純結(jié)石無息肉，病程分別為1、6mo，1a，余10例10眼均可見息肉及結(jié)石；B組患側(cè)淚小管見2例2眼單純結(jié)石無息肉，病程分別為3mo及1a，余14例15眼均可見息肉及結(jié)石(圖1)。兩組患者均未在另一側(cè)淚小管檢查中見結(jié)石、息肉、狹窄或堵塞等病理改變。所有淚小管炎患者中有結(jié)石的比例約為94%。

圖1 術(shù)中患者淚小管情況 A、B：淚小管炎體征：見淚小管局部紅腫并有溢膿；C：淚小管切開見管內(nèi)大塊黃白色結(jié)石；D：清除淚小管結(jié)石見管內(nèi)壁大量扁平乳頭；E：置入環(huán)形淚道引流管術(shù)后；F：置入R-S管術(shù)后。

2.2術(shù)中置管時間A組患者平均置管時間為2.27±1.335min，B組患者平均置管時間為5.29±1.404min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組平均置管時間短于B組。

2.3術(shù)后療效A組與B組共31例32眼手術(shù)后隨診觀察1a，A組治療有效率為93%，B組為94%。兩組患者的術(shù)后療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=206.5，P=0.123，表1)。

表1 兩組患者術(shù)后療效對比 眼(%)

2.4術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥對比A組有1眼拔管3mo后復(fù)發(fā)。B組有1眼術(shù)后2mo檢查時發(fā)現(xiàn)淚小點處有肉芽組織增生，及時拔管并手術(shù)切除肉芽后，觀察至術(shù)后1a無溢淚流膿等癥狀，且淚道沖洗通暢；2例2眼術(shù)后約2mo復(fù)查時發(fā)現(xiàn)淚小點豁裂，遂及時拔管，術(shù)后隨診1a癥狀較術(shù)前改善，淚道沖洗通暢；有4眼在拔管后出現(xiàn)偶有溢淚，淚道沖洗部分返流并見黏液無膿，另有1眼拔管2mo后復(fù)發(fā)。兩組均無患者出現(xiàn)淚小管狹窄黏連，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018，表2)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 眼

2.5術(shù)后鼻腔異物感觀察至術(shù)后2～3mo拔管，帶管期間，A組患者訴鼻腔異物感不適1例1眼(7%)，B組患者訴鼻腔異物感不適7例7眼(41%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。拔管1mo后復(fù)查所有患者鼻腔異物感均緩解。

2.6術(shù)后鼻腔分泌物增多觀察至術(shù)后2～3mo拔管，帶管期間，A組無患者訴鼻腔分泌物增多，B組有5例5眼患者訴鼻腔分泌物增多，發(fā)生率為29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。拔管1mo后復(fù)查，B組5例患者訴鼻腔分泌物增多癥狀緩解。

3討論

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，長期給患者帶來痛苦。其臨床特征：流淚，異物感不適，黏膿性分泌物黏滯于淚小點處，拭之不盡，淚小點紅腫突起，可伴有淚小管局部皮膚紅腫，淚道沖洗部分返流或者全返流，伴有黏性膿液，大部分病例可見結(jié)石[3]。

淚小管炎發(fā)病率不高，研究顯示在淚道疾病中的發(fā)病率為2%～4%[1]，因此很多眼科醫(yī)師對其認(rèn)識不足，導(dǎo)致淚小管炎患者常常容易被誤診漏診，尤其是一些慢性淚小管炎的患者，癥狀、體征不典型，無明顯淚小管局部組織紅腫[4]，只有在用力擠壓淚小管才有膿液或豆渣樣分泌物自淚小點溢出，誤診漏診更容易發(fā)生。除此之外，還與臨床工作中對淚道沖洗及探通不重視或方法不當(dāng)有關(guān)，陶海等[5]指出正確的淚道沖洗應(yīng)該上、下淚小點分別進(jìn)行，對于有流淚流膿癥狀的患者常規(guī)做淚道探通檢查，可明確是否有淚道阻塞及阻塞部位。但是淚小管炎患者淚道沖洗多顯示通暢或部分通暢[4]，這樣單憑沖洗結(jié)果不能做到準(zhǔn)確診斷，而且淚小管結(jié)構(gòu)精細(xì)，導(dǎo)致普通眼科影像學(xué)檢查手段無法精確查看管內(nèi)病變，例如CT、B超、A超等，近年來，很多學(xué)者在探索更有效的檢查方法——使用UBM及彩色多普勒超聲(CDFI)檢查淚小管[6-8]，而Chen等[9]將二者結(jié)合檢查淚小管炎，敏感度高達(dá)96%，準(zhǔn)確率91.7%。這些方法雖然具備無創(chuàng)、容易實施及患者接受度高等優(yōu)點，但由于非直視檢查，仍然存在誤診可能。淚道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)是唯一能在直視下檢查淚道內(nèi)黏膜病變的手段，隨著其不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，在淚道疾病診斷治療中發(fā)揮了越來越多的作用，提示將其應(yīng)用于淚小管炎有如下優(yōu)點：(1)直觀、準(zhǔn)確地檢查全淚道內(nèi)部黏膜組織結(jié)構(gòu)的各種病理改變，能夠明確上、下兩側(cè)淚小管病情及病因，明確病變所在部位，進(jìn)一步排除其他淚道疾病，如有誤診漏診，可及時修正手術(shù)治療方案；(2)檢查過程中的持續(xù)灌注可將淚小管內(nèi)部分結(jié)石排出；(3)避免術(shù)中形成偽道；(4)術(shù)后隨診還可用于檢查淚小管內(nèi)黏膜修復(fù)情況，判斷是否存在淚小管攣縮，可及時治療避免病情復(fù)發(fā)。

淚小管炎的結(jié)石是由局部壞死組織和霉菌或菌絲鈣化所成[10]，有國內(nèi)研究表明，在淚小管炎患者中，出現(xiàn)結(jié)石的病例占比可高達(dá)93.8%[3]。目前治療淚小管炎的治療大致有兩種方案，分為保守治療及手術(shù)治療，治療的金標(biāo)準(zhǔn)是必須將淚小管中的感染源，即結(jié)石清除干凈，否則術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]，然而保守治療僅做淚小管擠壓、淚道沖洗及局部用藥，容易有結(jié)石殘留，手術(shù)治療清除結(jié)石效果更明確[11]。本研究使用淚小管切開術(shù)，對淚小管進(jìn)行橫向切開，充分暴露管腔，可徹底清除淚小管內(nèi)結(jié)石及息肉，最大程度降低復(fù)發(fā)率，在研究中還發(fā)現(xiàn)，淚小點連接淚小管的壺腹部常明顯膨大并藏匿結(jié)石，該部位容易被忽略，術(shù)中需要注意用霰粒腫刮匙深入此處進(jìn)行搔刮，將結(jié)石徹底清除。另外，Chen等[9]使用UBM+CDFI檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石的比例為88%，相較于此前淚小管擠壓，淚小管搔刮及超聲檢查等方法，認(rèn)為該方法發(fā)現(xiàn)淚小管結(jié)石準(zhǔn)確性更高，而本研究結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)結(jié)石的比例為94%，使用淚道內(nèi)窺鏡在直視下檢查陽性率高于其他方法，有文獻(xiàn)表示[12]，術(shù)中使用淚道內(nèi)窺鏡在另一側(cè)淚小管內(nèi)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，并且可在淚囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，綜上所述，術(shù)中使用內(nèi)窺鏡檢查有助于徹底清除淚道中的結(jié)石，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)可能。但是單純淚小管切開術(shù)后可能因淚小管瘢痕愈合，管徑出現(xiàn)攣縮狹窄，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳甚至復(fù)發(fā)，因此聯(lián)合置管術(shù)可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)并提高治愈率，分析原因如下：(1)人工管在淚小管腔內(nèi)起到支持淚小管形態(tài)的作用，利于管壁黏膜的愈合修復(fù)[13]。(2)使切開術(shù)后的淚小管持續(xù)開放，作用如下：持續(xù)引流排出膿液；持續(xù)引流局部使用的抗生素至淚小管腔內(nèi)直接產(chǎn)生抗菌作用；持續(xù)引流含有氧氣的淚液進(jìn)入淚小管腔，使淚小管腔內(nèi)成為富氧環(huán)境，有利于抑制厭氧菌生存，從而抑制術(shù)后復(fù)發(fā)[14]。

早期淚道支撐物曾使用硬膜外導(dǎo)管，質(zhì)硬易造成患者不適且影響外觀，而硅膠管材質(zhì)柔軟，生物兼容性佳，近年來在臨床工作中被廣泛采用，文獻(xiàn)報道治療淚小管炎較多使用的硅膠管有環(huán)形硅膠淚道引流管[14]及類Y型硅膠管[15]，較少見R-S管，但它有以下優(yōu)點：(1)管材的組織相容性好，設(shè)計暴露于內(nèi)眥部的管中間部分更加柔軟纖細(xì)，而置于鼻淚管內(nèi)部分設(shè)計輕度膨隆，可牢固固定于上下淚小管及鼻淚管內(nèi)腔，不需要在鼻腔打結(jié)固定，這樣可減少管身對淚小點的牽拉及切割力，從而降低淚小點豁裂的風(fēng)險[16]，有助于恢復(fù)淚小點虹吸功能，改善流淚癥狀。(2)R-S管使用便捷，減少手術(shù)置管時間，置管時借助自帶的淚道探針直接置入即可，不需要其它器械輔助，且取管方便，用鑷子夾住內(nèi)眥處露出的管身輕輕向外拔出即可，而環(huán)形引流管置管及取管均需借助鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行輔助，對眼科手術(shù)醫(yī)師的鼻內(nèi)窺鏡操作技能有較高要求。(3)鼻咽部異物感及分泌物增多發(fā)生率低，本研究置入環(huán)形淚道引流管患者中，分別有41%及29%于術(shù)后訴鼻咽部異物感不適及鼻腔分泌物增多，而使用R-S管患者僅有1例訴鼻咽部異物感不適，術(shù)后帶管期間舒適度高是R-S管的明顯優(yōu)勢。與環(huán)形淚道引流管相比較，雖然R-S管有很多優(yōu)點，但也存在一定局限性：(1)由于管末端未結(jié)扎，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后有少數(shù)患者發(fā)生脫管[17]，而本研究在術(shù)后觀察中未見，要避免發(fā)生脫管，手術(shù)后醫(yī)師需反復(fù)交代患者勿揉眼，并且在術(shù)后復(fù)查行淚道沖洗時注意按壓內(nèi)眥部淚囊區(qū)再謹(jǐn)慎退出沖洗針頭，避免帶出管身。(2)由于R-S管需借助自帶的金屬探針置入淚道，應(yīng)避免蠻力探入淚囊及鼻淚管，容易引起人工淚管盲端被刺穿，導(dǎo)致不能置入到位，因此，術(shù)前及淚道內(nèi)窺鏡檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯淚道或者鼻淚管結(jié)構(gòu)畸形可能導(dǎo)致置管困難的患者應(yīng)避免使用R-S管。對于合并有鼻淚管狹窄或者阻塞的患者，可以將環(huán)形管在鼻內(nèi)窺鏡輔助下逆行置管，并與人工鼻淚管嵌套使用，對全淚道進(jìn)行有效支撐引流，相對而言，R-S管具有一定的局限性，更適用于單純淚小管炎的患者。

本研究觀察所有患者至手術(shù)后1a，發(fā)現(xiàn)B組1例1眼在術(shù)后2mo時發(fā)現(xiàn)淚小點處長肉芽，及時剪除肉芽并拔管，避免硅膠管對淚小管黏膜持續(xù)物理刺激導(dǎo)致肉芽增生復(fù)發(fā)，術(shù)后1a觀察患者無流淚癥狀；有2例2眼在術(shù)后2mo復(fù)查時發(fā)現(xiàn)下淚小點豁裂，考慮原因是結(jié)扎環(huán)形淚道引流管過緊，導(dǎo)致管身對淚小點的切割力過強，及時拔除引流管，術(shù)后1a患者訴癥狀改善，偶有流淚，淚小點豁裂影響淚小點對淚液虹吸功能，提示使用環(huán)形淚道引流管需注意結(jié)扎力度；4例4眼患者在術(shù)后1a隨診中偶有溢淚癥狀，淚道沖洗部分通暢并有黏性分泌物返流，定期行淚道沖洗并局部用抗炎抗感染藥可緩解癥狀，該4例患者均有術(shù)后鼻腔分泌物增多癥狀，分析原因可能與之相關(guān)。目前所有患者均觀察至術(shù)后1a，尚未見兩組術(shù)后療效有差別，由于手術(shù)中行淚小管切開，未來會否出現(xiàn)淚小管瘢痕化或者黏連導(dǎo)致淚道狹窄或阻塞，甚至淚小管炎復(fù)發(fā)等，遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。

綜上所述，淚小管炎是一種臨床工作中容易漏診或誤診的淚道疾病，淚小管切開術(shù)中使用淚道內(nèi)窺鏡可以在直視下檢查全淚道內(nèi)部情況，排除其他淚道疾病，同時檢查上、下兩側(cè)淚小管，進(jìn)一步明確診斷，避免漏診誤診，可根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整治療方案。經(jīng)過本研究對比顯示，相比臨床常用的環(huán)形淚道引流管，雖然本研究不能認(rèn)為使用新型R-S管可以提高淚小管炎手術(shù)療效，但是其使用更方便，明顯縮短手術(shù)置管時間，而且為缺乏條件使用鼻內(nèi)窺鏡逆行淚道置管的眼科醫(yī)師提供了更優(yōu)選擇，尤其是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、患者舒適度更高。