新型硅膠管逆行置管治療少兒淚小管斷裂的療效分析

陳 寧，黃 帥，張冀濤，郭立坤，馬海鵬，劉 娟，梁 娜

0引言

淚小管斷裂是少兒常見眼外傷疾病[1]，淚小管斷裂后主要并發癥為持續的溢淚癥狀，Ⅰ期行淚小管斷裂吻合術并植入淚道支撐管是臨床主要的治療措施[2]。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管具有操作簡便、術后刺激輕、置管狀態安全、吻合效果顯著等特點，成為臨床常用淚道支撐管[2-3]。我院于2016-03/2019-11對收治的37例37眼少兒淚小管斷裂患者，均采用新型硅膠管逆行置管術治療，取得了良好臨床效果，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象收集2016-03/2019-11邯鄲市眼科醫院眼外傷科和邯鄲市中心醫院，收治的少兒外傷性淚小管斷裂患者37例37眼，年齡0.9～15(6.7±2.6)歲，其中男24例，女13例。單純下淚小管斷裂29眼，單純上淚小管斷裂6眼，上下淚小管均斷裂2眼。受傷原因：銳器傷17眼，摔傷9眼，車禍傷6眼，犬咬傷2眼，其他3眼。經醫院倫理委員會批準，所有患兒均由監護人簽署知情同意書。完善術前檢查，均在全身麻醉下行Ⅰ期淚小管斷裂吻合手術，術中采用逆行置管術，植入新型硅膠(RS-1型)淚道引流管(圖1)。納入標準：淚小管斷裂手術指征明確；手術時間在受傷后48h內完成。排除標準：年齡≥18歲；手術失敗或術后隨訪缺失；手術時間超過48h；合并淚道疾病病史或全身疾病不能耐受手術者；術后未按計劃完成隨訪登記。

圖1 新型硅膠(RS-1型)淚道引流管圖 兩粗段與細段為連續而管直徑不同的硅膠管，兩粗段為中空管，內可插入金屬針芯，輔助支撐管植入。

1.2方法

1.2.1手術方法術前準備：常規清創傷口，碘伏及酒精消毒術區，無菌巾包頭，鋪無菌洞巾。麻醉：給予口腔插管，常規靜脈聯合吸入麻醉。手術操作：(1)尋找斷端與置管：1)鼻側斷端：所有患者均在直視顯微鏡下尋找到鼻側斷端；2)逆行置管：新型硅膠(RS-1型)淚道引流管A端(為表述清楚，其中任意一端為A端，另一端為B端)經下淚小管顳側斷端逆行穿入，自下淚點穿出，拔出金屬針芯跨過淚小點后，再復插回A端硅膠管內待用(圖2)；3)鼻側斷端置管：新型硅膠(RS-1型)淚道引流管B端自下淚小管鼻側斷端插入，到達淚囊內后轉折向外下方，順勢進入鼻淚管，棉簽壓住鼻側斷端插入口輕輕拔出金屬針芯，留粗段于淚囊內；4)上淚道置管：淚點擴張器擴開上淚點，新型硅膠(RS-1型)淚道引流管A端經上淚點插入，進入淚小管、淚囊，轉折向外下方順勢進入鼻淚管，棉簽壓迫上淚點后輕輕拔出金屬針芯，留粗段于淚囊內(圖3)。(2)預置縫線：8-0可吸收縫線于淚小管斷端前、上、下三個方向預置縫線，6-0縫線間斷縫合“內眥韌帶-眼輪匝肌”復合體，然后再分別結扎淚小管斷端間預置的8-0縫線。(3)縫合傷口：6-0可吸收縫線間斷縫合傷口下段肌肉、皮下組織及皮膚，8-0可吸收縫線間斷縫合結膜側組織。(4)術畢、術眼涂抗生素眼膏并加壓包扎。

圖2 新型硅膠(RS-1型)淚道引流管逆行置管示意圖 支撐管一端(A端)自A1處淚小管顳側斷端逆行插管，再經A2處插入淚囊內。支撐管另一端(B端)自B處淚小管鼻側斷端插入淚囊。

圖3 新型硅膠(RS-1型)淚道引流管逆行置管術后示意圖 硅膠支撐管兩粗端留于淚囊內，細段留于兩淚小管及淚點之間。

1.2.2術后隨訪術后視情況給予抗生素靜脈點滴治療，術后48h打開換藥，局部點用左氧氟沙星滴眼液點患眼4次/日，加替沙星眼用凝膠點患眼1次/晚。常規觀察患者傷口愈合情況，眼瞼、淚小點及支撐管位置等情況。視情況術后1wk拆除結膜面及皮膚面縫線。術后約3mo拔除淚道支撐管，分別于拔管后第1、2wk，1、3、6mo，常規沖洗淚道并記錄淚道沖洗結果。

療效評定標準[2-3]：治愈：無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢。好轉：輕度溢淚，淚道沖洗有少量液體反流，即通而不暢。無效：溢淚或淚道沖洗不暢，液體自原淚點返流。治愈率只選擇治愈眼數，有效率選擇治愈和好轉眼數。

2結果

淚小管斷裂37眼中，治愈31眼(84%)，好轉5眼(14%)，無效1眼(3%)，總有效率達97%。術后并發癥：傷口局部紅腫4眼，加用妥布霉素地塞米松眼膏，每天3次，無嚴重感染及需要清創治療病例；新型硅膠管意外脫出3眼，均發生在術后近2mo，沖洗淚道通暢，未再植新型硅膠管治療。所有患者未發生淚小點撕裂、淚小點位置異常、成角畸形等相關并發癥。無效患者1眼(3%)為合并骨性淚小管骨折，無明顯溢淚癥狀。

3討論

在眼瞼外傷中常常合并淚小管斷裂，尤其是下淚小管斷裂尤為常見[4-5]，而下淚小管是引流淚液的主要通道，未及時手術或手術不成功常常引起持續的溢淚癥狀。在少兒淚小管斷裂病例中，由于少兒自身好動、不配合治療、組織嬌嫩等特點，對淚小管斷裂吻合手術難度和術后支撐管安全性均有較高的挑戰[6-8]。在本研究中37例少兒淚小管斷裂患者中，以男性少兒為主，下淚小管發生率多數，這一點與成年人發生概率相仿[9]。

在臨床觀察中，發現少兒淚小管斷裂患者具有如下特點：(1)手術一般需要在全身麻醉下進行，術中尋找到鼻側斷端后，往往不能常規使用沖洗針頭沖洗確認，需要有充分的臨床經驗，依據鼻側斷端“喇叭口”樣淚小管黏膜結構進行確認。(2)眼瞼淚道組織嬌嫩、彈性好，淚小管斷裂后斷端常向兩側回縮，尋找鼻側斷端需要有精確的解剖位置，避免盲目地反復尋找，減少醫源性損傷和節約手術時間。(3)術后按醫囑滴眼液點眼，注意局部衛生及防護，加強對患者及家屬正確護理方法的指導，加強患兒的安全意識。在本研究中，針對少兒淚小管斷裂的特點我們選擇新型硅膠(RS-1型)淚道引流管(圖1)，該硅膠管設計為兩端為中空的粗端，留置狀態位于淚囊內，限制支撐管移位，中央為起治療作用的細段，支撐淚小管斷端愈合，通過對少兒淚小管斷裂患者37眼的臨床觀察，治愈31眼(84%)，好轉5眼(14%)，總有效率達97%，與相關的臨床研究結果相仿[1,4]。無淚小點撕裂、淚小點位置異常、成角畸形以及意外脫管等并發癥發生。因此認為新型硅膠管具有外觀隱匿、操作簡便、損傷小、長期置管安全的優勢，這一點與Chen等的研究相似[2,6]。

由于少兒淚小點環形肌彈性回縮能力較強，擴張器擴張后往往隨著擴張器拔出而迅速回縮，給插入硅膠管留下的窗口時間較小，臨床有時需要反復多次擴張。以往的經驗是擴張淚小點后保持擴張狀態1min，或者矯枉過正適當的將淚小點擴的更大一些，這些操作存在淚小點撕裂、淚小管損傷的特點。我們在少兒淚小管斷裂吻合臨床實踐中，發現逆行置管法與其他學者[1-2]的淚道置管方法不同，更加適合少兒患者。逆行置管法主要目的是減少淚小點擴張器對下淚小點的損傷，和降低顳側斷端撕裂的風險。因此，我們對少兒淚小管斷裂病例采用逆行置管法，能很好地避免上述缺點。逆行置管法即硅膠管自顳側斷端逆行插入，自淚小管點穿出，硅膠管自淚小點內緩慢娩出。逆行置管法主要的注意事項是擬行置管時要確認淚小管顳側斷端，我們的經驗是先用淚道探針或沖洗針頭明確淚小管。

在少兒淚小管斷裂病例中，支撐管的留置安全性至關重要[2]。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管其設計是讓置管狀態更為隱匿和安全。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管的兩端是中空的粗端，中央有輔助置管的金屬針芯，留置狀態兩個粗端留于淚囊內。新型硅膠(RS-1型)淚道引流管的中央端為長約2cm的細段，留置狀態是細段留置于上下淚小管及兩淚點之間，體表投影呈“U”型，外觀隱匿。這樣的硅膠管較為適用于少兒淚小管斷裂患者中，無需經過鼻腔操作，具有植入狀態隱匿、操作簡便、損傷小適合長期留置等特點[2,10-14]。37例淚小管斷裂患者無早期意外脫管現象發生，這一點與其他學者結論相似[1,9]，但術后2mo左右有2例發生意外脫管，由于沖洗通暢，未再重新植入支撐管。

少兒淚小管彈性較強，淚小管斷裂后易向兩側回縮，尤其是斷端距離淚小點較遠的病例，顳側斷端易回縮入內眥韌帶深處，給臨床尋找斷端帶來困難。我們的經驗是總結成一句話即“一條線，兩個點”，一條線即淚阜下方向內眥韌帶斷端連線，一條線基本確定淚小管斷端大體水平位置；兩個點即淚阜下方為一個點，內眥韌帶斷端為一個點，我們以斷端距離淚小點6mm為界，小6mm重點在淚阜下方黏膜下尋找，大于6mm重點要提起內眥韌帶斷端于其深處尋找，可采用轉頭位、提起內眥韌帶斷端就能找到，也有的回縮入淚囊內的斷端，需要熟悉解剖結構，在準確的位置會有回縮入淚囊的凹洞，此時可用沖洗針頭輕輕插入，因為有明確的落空感，可明確位置。

淚小管斷裂手術治療的重要步驟是精確縫合，尤其少兒患者眼瞼淚道組織嬌嫩，精確有效的手術縫合是恢復外觀和提高手術成功率的關鍵，斷端距離淚小點較遠的病例中多半有內眥韌帶的斷裂，手術縫合中尤其要重視“內眥韌帶-眼輪匝肌”復合體的縫合，不僅可為淚小管斷裂吻合修復提供減輕傷口間張力的條件，還對恢復正常解剖結構起到事半功倍的效果[3,15]。在本研究中，采用預置縫線縫合“內眥韌帶-眼輪匝肌”復合體，尤其要重視預置淚小管下方和前方的縫線，尋找組織有韌性的位置點進行縫合，往往很容易使眼瞼基本復位到正常解剖位置。因此，預置縫線的位置、深度一定要做到精確和有效。

綜上所述，少兒淚小管斷裂患者不同于成人，選擇外觀隱匿、置管安全、對組織損傷小的新型硅膠(RS-1型)淚道引流管，聯合微創和精確的手術操作與縫合，是手術成功的關鍵所在。選擇逆行置管的方法具備微創和避免淚小點的損傷和撕裂的風險。因此，我們認為逆行置入新型硅膠(RS-1型)淚道引流管，適用于少兒淚小管斷裂患者，具有良好的臨床治療效果。