低劑量利伐沙班聯合阿司匹林對老年非瓣膜性心房顫動患者凝血功能及MPs促凝活性的影響

劉文娟，張愛婷，邢莉娟，陳書佩，鄭瑞玲

(中牟縣中醫院a.藥劑科；b.心血管科， 河南 中牟 451450)

心房顫動常見于老年患者，是一種快速、無規則的心房電活動，可導致心率失常，主要表現為心房內附壁血栓形成、心功能下降及心室率不規則[1]。臨床上根據患者情況將心房顫動分為瓣膜性和非瓣膜。非瓣膜性房顫是指沒有風濕病、二尖瓣狹窄、二尖瓣修復情況下發生的房顫，其中，在老年人中發生率為7 %左右。老年人心血管逐漸退化，抗凝與促凝功能下降，心房無規律震顫容易導致心房附壁血栓形成和脫落，從而導致心房顫動發生，臨床上通常使用抗凝藥物治療。華法林可以阻止維生素K在肝臟內合成凝血因子，因而有抗凝作用，但華法林治療心房顫動受食物影響大，需要多次監測凝血指標，而受到限制。利伐沙班可以抑制凝血酶生成，抑制部分凝血作用，達到抗凝作用；阿司匹林可以通過抑制血小板聚集，達到抗凝效果[2]。基于此，筆者探討低劑量利伐沙班聯合阿司匹林治療老年非瓣膜性心房顫動的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一 般資料

選取2018年6月至2020年6月中牟縣中醫院診治的155例老年非瓣膜性心房顫動患者作為研究對象，隨機分為兩組。對照組77例，男37例，女40例；年齡65.0～75.0歲，平均(70.4±2.2)歲；病程2.0～3.0年，平均(2.5±0.3)年；初發房顫患者24例，陣發性房顫26例，持續性房顫21例，永久性房顫6例。觀察組78例，男38例，女40例；年齡64.0～73.0歲，平均(70.3±2.6)歲；病程2.0～3.0 年，平均(2.4±0.3)年；初發房顫26例，陣發性房顫26例，持續性房顫24例，永久性房顫2例。兩組的性別、年齡、病程等一般資料差異，無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：①符合2016年《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議》[3]中制定的標準；②患者簽署知情同意書；③未接受過利伐沙班、阿司匹林及其他藥物治療。

排除標準：①伴有其他疾病；②對所研究藥物過敏；③促凝與抗凝障礙；④繼發性非瓣膜性心房顫動。

1.2 方法

對照組口服華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司)抗凝治療1～3 d，3～4 mg/d，然后，改用2.5～5.0 mg/d。觀察組口服小劑量利伐沙班片(拜耳醫藥保健有限公司)10 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限公司)1次/d，25～75 mg/次，飯后用溫水服用。兩組各治療2個月。

1.3 觀察指標

①不良事件：再次入院；血栓栓塞；新發缺血性腦卒中；出血及死亡。②凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，采用普利生C2000-A全自動血凝分析儀(北京賽科希德科技有限公司，型號：SF-800)分析。③血小板計數：采用DxFLEX流式細胞儀[貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司，型號：CytoFLEX]檢測。④MPs促凝活性：總MPs及PMPs的促凝活性，采用DxFLEX流式細胞儀檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不良事件

觀察組的臨床不良事件總發生率2.6%，低于對照組15.6%，差異有統計學意義(χ2=7.1143，P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良事件比較(n，%)

2.2 凝血功能

治療后，兩組PT、APTT水平較治療前高，血小板計數較治療前低，且觀察組的PT、APTT水平高于對照組，血小板計數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

2.3 促凝活性

治療后，兩組總MPs及PMPs的促凝活性較治療前低，且觀察組的促凝活性低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MPs的促凝活性比較

3 討論

房顫是一種快速性心律失常，是臨床上比較常見的疾病，可以導致血栓栓塞，引發患者休克、致殘。其中非瓣膜性房顫是主要類型，發生率高。流行病學顯示，我國非瓣膜房顫占心血管住院患者的比例日益升高，且隨年齡的增長患病風險增高[4]。目前，非瓣膜房顫發病原因尚未明確，非瓣膜房顫患者血流動力學異常，血液處于高凝狀態，極易形成血栓，即非瓣膜房顫是凝血與纖溶系統失衡的表現[5]。臨床上通常用抗凝來治療非瓣膜房顫，華法林不僅抑制維生素K在肝臟中合成凝血因子，還能作用于纖溶系統，清除血栓，達到抗凝作用。但由于用藥過程需要監測國際標準化比值(INR)，并還受食物影響，另外，易發生抗凝不足與抗凝過度引起出血等一系列事情發生，臨床上需要尋找一種更安全有效的抗凝藥物。利伐沙班和阿司匹林都屬于抗凝藥物，可通過阻止凝血因子中Ⅱa因子和Ⅹa因子發揮抗凝作用。本研究發現，觀察組總不良反應發生率低于對照組。說明利伐沙班聯合阿司匹林可以減少血栓栓塞、出血和新發缺血性腦卒中等并發癥。華法林抗凝難把握，不僅會造成血栓栓塞，還會引起患者體循環栓塞和出血現象[6]。利伐沙班可抑制凝血系統，降低凝血酶的活性[7]，阿司匹林可溶解血栓栓塞[8]，故聯合用藥可降低并發癥發生的風險。

凝血功能指標反映了患者機體內的凝血狀況和用藥后血栓的消除情況。其中PT屬于外源性凝血，主要監測凝血功能中的凝血酶原時間，如果凝血酶原時間延長，則顯示外源性凝血途徑發生障礙；APTT屬于內源性凝血，主要監測血液凝固所需要的時間，可以作為凝血系統的篩查指標；血小板計數可以作為臨床上止血與血栓等疾病的診斷指標。APTT降低會導致機體內的血液凝固，形成血栓[9]。本研究結果顯示，治療后兩組患者的PT、APTT延長，血小板下降，且觀察組的PT、APTT長于對照組，血小板數低于對照組。說明利伐沙班聯合阿司匹林能延長內源性凝血和外源性凝血時間，降低血小板的含量，防止血栓栓塞。小劑量利伐沙班代謝快，受食物和藥物干擾少，抑制凝血酶的級聯放大反應，保持凝血功能處在凝血與出血的平衡，延長內源性凝血和外源性凝血的時間[10]。所以利伐沙班和阿司匹林聯合用藥的效果好。

患者MPs促凝活性指標的變化與患者的康復密切相關，其中PMPs是血小板被激活后以出芽的方式形成的血小板顆粒，能反映血小板參與凝血的功能；總MPs是細胞死亡后從細胞表面膜釋放出來的，在促凝、促血栓等方面起重要作用[11]。本研究發現，總MPs及PMPs的促凝活性低于治療前，且觀察組的促凝活性低于對照組。說明利伐沙班聯合阿司匹林可以降低總MPs及PMPs的促凝活性，抑制血栓的形成。

綜上所述，利伐沙班和阿司匹林聯合治療非瓣膜性心房顫動患者的效果好，安全性高。