托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術(shù)對(duì)基底核區(qū)中等量腦出血患者的神經(jīng)功能影響

高麗琴，張?zhí)煺穑瑒I(xiàn)玲

(浚縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 浚縣 456250)

腦出血是指非外傷性、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血，是最常見的急性腦血管病，占全部腦卒中的20%～30%，高發(fā)人群為40～70歲；北方的發(fā)病率高于南方，男性高于女性[1]。我國的腦出血發(fā)病率為12～15/10萬。腦出血起病急，病情兇險(xiǎn)，有很高的病死率和致殘率，因此，如何防治腦出血顯得尤為重要[2]。軟通道穿刺引流術(shù)是目前比較成熟的治療腦出血的手段，組織損傷較小，但術(shù)后有腦水腫。托拉塞米和呋塞米是臨床上常用的利尿劑。筆者以基底核區(qū)中等量腦出血患者作為研究對(duì)象，探討軟通道穿刺引流術(shù)與托拉塞米及呋塞米聯(lián)合治療腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月浚縣人民醫(yī)院收治的基底核區(qū)中等量腦出血患者129例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組64例，男34例，女30例；年齡45～75歲，平均(58.3±9.6)歲；出血量26～35 ml，平均(30.4±2.3)ml。觀察組65例，男36例，女29例；年齡48～76歲，平均(60.2±9.6)歲；出血量25～34 ml，平均(29.5±2.6)ml。兩組性別、年齡、出血量等資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國腦出血診治指南》[3]中的中等量腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT檢查明確腦出血部位；③從發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；④患者及家屬知情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、藥物等引起的腦出血；②接受溶栓治療，合并嚴(yán)重臟器疾病；③精神障礙；④智力障礙。

1.2 治療方法

兩組患者均行軟通道穿刺引流術(shù)：首先，行頭顱CT(東芝Toshiba 64排螺旋CT，廣州市達(dá)倫醫(yī)療器械有限公司)檢查，明確腦出血部位、范圍；以血腫最大處的中心為手術(shù)切入點(diǎn)，局部麻醉后顱骨鉆孔，將引流管置入到血腫腔內(nèi)，連接5 ml注射器進(jìn)行抽吸，并用0.9%的氯化鈉注射液對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗；血腫不易吸出者，腔內(nèi)注射尿激酶，再安置引流管，并逐層縫合；常規(guī)降顱壓、抗感染等治療。手術(shù)后，對(duì)照組：靜脈給予呋塞米注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31021063)治療，20 mg/次，2次/d，連續(xù)14 d。觀察組：靜脈給予托拉塞米注射液(南京新港醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040847)治療，用法用量同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后7 d腦水腫體積；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腦室出血清除時(shí)間，腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間；③神經(jīng)功能缺損程度：正常或近乎正常，即神經(jīng)功能缺損程度量表(NIHSS)評(píng)分0～1分；輕度卒中/小卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中、重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。④不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦水腫體積

術(shù)后7 d，觀察組腦水腫體積為(16.8±1.6)ml，小于對(duì)照組(21.5±2.0)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組腦室出血清除時(shí)間和腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分

治療7、15、30 d后，觀察組神經(jīng)功能缺損程度量表(NIHSS)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較(分，

2.4 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.2%，低于對(duì)照組23.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.6702，P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

隨著世界逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦出血成為一種廣泛發(fā)生的急癥重癥。在我國，腦出血死亡的人數(shù)已占我國全部疾病死亡的20%左右，嚴(yán)重威脅著人們的生命安全[4]。腦出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量、出血速度等有關(guān)，例如非功能區(qū)的少量出血以頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)，大出血、腦深部出血、丘腦出血或腦干出血等可出現(xiàn)迅速昏迷，嚴(yán)重者數(shù)小時(shí)、數(shù)日內(nèi)死亡。腦出血的發(fā)生與高血壓、糖尿病、高血脂、血管性疾病等密切相關(guān)，其中最常見的是高血壓，可在短時(shí)間內(nèi)威脅患者的生命。長期的高血壓會(huì)使全身動(dòng)脈血管壁發(fā)生玻璃樣變性，纖維素樣壞死，管壁變薄，脆性增加，對(duì)血壓升高的耐受力降低，情緒激動(dòng)時(shí)管壁變薄的細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生破裂，導(dǎo)致腦出血，進(jìn)而刺激腦血管釋放血管活性物質(zhì)，繼發(fā)腦水腫，顱壓高等疾病，對(duì)患者生命造成威脅[5]。吸煙是世界衛(wèi)生組織公認(rèn)的血管疾病的危險(xiǎn)因素，長期吸煙會(huì)使人體的血管脆性增加，對(duì)血壓波動(dòng)的承受力下降，進(jìn)而發(fā)生腦血管破裂。腦出血發(fā)病急，有的死亡，多數(shù)患者留有不同程度的功能障礙，給患者以后的生活帶來嚴(yán)重困擾[6]。因此，積極控制高血壓，避免情緒激動(dòng)，改變不良的生活習(xí)慣，對(duì)預(yù)防腦出血的發(fā)病有重要作用。

基底核區(qū)中等量腦出血是神經(jīng)外科的常見病，常用的治療方法是開顱手術(shù)，它可以清除血腫，降低顱壓。但對(duì)腦組織的損傷較大，術(shù)中出血量多，手術(shù)時(shí)間長，腦室出血清除時(shí)間長和腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間長，致殘率高等缺點(diǎn)[7]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，軟通道穿刺引流術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床。其具有損傷組織小，發(fā)生感染低，有效改善腦部血液供應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[8]。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可以快速清除血腫，降低凝血酶和蛋白分解物對(duì)腦組織的損傷[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，觀察組腦水腫體積明顯小于對(duì)照組，腦室出血清除時(shí)間和腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組；治療后7、15、30 d，觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)也優(yōu)于對(duì)照組。提示托拉塞米能更有效地降低軟通道穿刺引流術(shù)后腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)軟通道穿刺引流術(shù)用時(shí)較短，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。托拉塞米和呋塞米是臨床上常用的利尿劑，呋塞米是強(qiáng)效利尿劑，作用強(qiáng)而時(shí)間短；作用部位為髓袢、初段皮質(zhì)和髓質(zhì)部，可以抑制腎小管髓袢后壁對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，增加水、鈉、氯、鉀等排泄。托拉塞米是新型的高效髓袢利尿劑，半衰期長，利尿作用強(qiáng)；作用部位是髓袢升支粗段，抑制Na+、K+、Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，降低循環(huán)血量，改善腦部微循環(huán)，減輕腦水腫，進(jìn)而降低顱壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[10-11]。筆者發(fā)現(xiàn)，使用呋塞米治療會(huì)出現(xiàn)血容量不足、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀、低鈉等不良反應(yīng)。而托拉塞米的作用明顯弱于呋塞米，不良反應(yīng)低于呋塞米治療的對(duì)照組。

綜上所述，托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核區(qū)中等量腦出血，可減輕患者術(shù)后腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。