托拉塞米聯合軟通道穿刺引流術對基底核區中等量腦出血患者的神經功能影響

高麗琴，張天震，劉獻玲

(浚縣人民醫院神經內科，河南 浚縣 456250)

腦出血是指非外傷性、腦實質內的血管破裂出血，是最常見的急性腦血管病，占全部腦卒中的20%～30%，高發人群為40～70歲；北方的發病率高于南方，男性高于女性[1]。我國的腦出血發病率為12～15/10萬。腦出血起病急，病情兇險，有很高的病死率和致殘率，因此，如何防治腦出血顯得尤為重要[2]。軟通道穿刺引流術是目前比較成熟的治療腦出血的手段，組織損傷較小，但術后有腦水腫。托拉塞米和呋塞米是臨床上常用的利尿劑。筆者以基底核區中等量腦出血患者作為研究對象，探討軟通道穿刺引流術與托拉塞米及呋塞米聯合治療腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月浚縣人民醫院收治的基底核區中等量腦出血患者129例作為研究對象，隨機分為兩組。對照組64例，男34例，女30例；年齡45～75歲，平均(58.3±9.6)歲；出血量26～35 ml，平均(30.4±2.3)ml。觀察組65例，男36例，女29例；年齡48～76歲，平均(60.2±9.6)歲；出血量25～34 ml，平均(29.5±2.6)ml。兩組性別、年齡、出血量等資料，無統計學差異(P>0.05)。

納入標準：①所有患者均符合《中國腦出血診治指南》[3]中的中等量腦出血診斷標準；②CT檢查明確腦出血部位；③從發病至入院時間<24 h；④患者及家屬知情，簽署知情同意書。

排除標準：①外傷、藥物等引起的腦出血；②接受溶栓治療，合并嚴重臟器疾病；③精神障礙；④智力障礙。

1.2 治療方法

兩組患者均行軟通道穿刺引流術：首先，行頭顱CT(東芝Toshiba 64排螺旋CT，廣州市達倫醫療器械有限公司)檢查，明確腦出血部位、范圍；以血腫最大處的中心為手術切入點，局部麻醉后顱骨鉆孔，將引流管置入到血腫腔內，連接5 ml注射器進行抽吸，并用0.9%的氯化鈉注射液對血腫腔進行沖洗；血腫不易吸出者，腔內注射尿激酶，再安置引流管，并逐層縫合；常規降顱壓、抗感染等治療。手術后，對照組：靜脈給予呋塞米注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021063)治療，20 mg/次，2次/d，連續14 d。觀察組：靜脈給予托拉塞米注射液(南京新港醫藥有限公司，國藥準字：H20040847)治療，用法用量同對照組。

1.3 觀察指標

①術后7 d腦水腫體積；②手術相關指標：術中出血量、手術時間、腦室出血清除時間，腦脊液恢復正常時間；③神經功能缺損程度：正常或近乎正常，即神經功能缺損程度量表(NIHSS)評分0～1分；輕度卒中/小卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中、重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。④不良反應發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腦水腫體積

術后7 d，觀察組腦水腫體積為(16.8±1.6)ml，小于對照組(21.5±2.0)ml，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 手術相關指標

兩組術中出血量和手術時間，無統計學差異(P>0.05)；觀察組腦室出血清除時間和腦脊液恢復正常時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.3 神經功能缺損程度評分

治療7、15、30 d后，觀察組神經功能缺損程度量表(NIHSS)評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經功能缺損程度評分比較(分，

2.4 不良反應

觀察組不良反應發生率為6.2%，低于對照組23.4%，差異有統計學意義(χ2=7.6702，P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生率比較(n，%)

3 討論

隨著世界逐漸進入老齡化社會，腦出血成為一種廣泛發生的急癥重癥。在我國，腦出血死亡的人數已占我國全部疾病死亡的20%左右，嚴重威脅著人們的生命安全[4]。腦出血的臨床表現與出血部位、出血量、出血速度等有關，例如非功能區的少量出血以頭痛及輕度的神經功能障礙為主要表現，大出血、腦深部出血、丘腦出血或腦干出血等可出現迅速昏迷，嚴重者數小時、數日內死亡。腦出血的發生與高血壓、糖尿病、高血脂、血管性疾病等密切相關，其中最常見的是高血壓，可在短時間內威脅患者的生命。長期的高血壓會使全身動脈血管壁發生玻璃樣變性，纖維素樣壞死，管壁變薄，脆性增加，對血壓升高的耐受力降低，情緒激動時管壁變薄的細小動脈發生破裂，導致腦出血，進而刺激腦血管釋放血管活性物質，繼發腦水腫，顱壓高等疾病，對患者生命造成威脅[5]。吸煙是世界衛生組織公認的血管疾病的危險因素，長期吸煙會使人體的血管脆性增加，對血壓波動的承受力下降，進而發生腦血管破裂。腦出血發病急，有的死亡，多數患者留有不同程度的功能障礙，給患者以后的生活帶來嚴重困擾[6]。因此，積極控制高血壓，避免情緒激動，改變不良的生活習慣，對預防腦出血的發病有重要作用。

基底核區中等量腦出血是神經外科的常見病，常用的治療方法是開顱手術，它可以清除血腫，降低顱壓。但對腦組織的損傷較大，術中出血量多，手術時間長，腦室出血清除時間長和腦脊液恢復正常時間長，致殘率高等缺點[7]。隨著微創手術的發展，軟通道穿刺引流術越來越多的應用于臨床。其具有損傷組織小，發生感染低，有效改善腦部血液供應等優點[8]。微創穿刺引流術可以快速清除血腫，降低凝血酶和蛋白分解物對腦組織的損傷[9]。本研究發現，術后7 d，觀察組腦水腫體積明顯小于對照組，腦室出血清除時間和腦脊液恢復正常時間短于對照組；治療后7、15、30 d，觀察組神經功能恢復也優于對照組。提示托拉塞米能更有效地降低軟通道穿刺引流術后腦水腫，促進神經功能恢復，同時軟通道穿刺引流術用時較短，有利于患者術后恢復。托拉塞米和呋塞米是臨床上常用的利尿劑，呋塞米是強效利尿劑，作用強而時間短；作用部位為髓袢、初段皮質和髓質部，可以抑制腎小管髓袢后壁對NaCl的主動重吸收，增加水、鈉、氯、鉀等排泄。托拉塞米是新型的高效髓袢利尿劑，半衰期長，利尿作用強；作用部位是髓袢升支粗段，抑制Na+、K+、Cl-轉運，降低循環血量，改善腦部微循環，減輕腦水腫，進而降低顱壓，促進神經功能恢復[10-11]。筆者發現，使用呋塞米治療會出現血容量不足、電解質紊亂，出現低鉀、低鈉等不良反應。而托拉塞米的作用明顯弱于呋塞米，不良反應低于呋塞米治療的對照組。

綜上所述，托拉塞米聯合軟通道穿刺引流術治療基底核區中等量腦出血，可減輕患者術后腦水腫，促進神經功能恢復，且不良反應發生率低。