改良PLIF術治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

陳志銳

(佛山市禪城區中心醫院脊柱外科，廣東 佛山 528000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于退行性改變、遺傳、損傷、感染等危險因素作用，導致腰椎間盤纖維環破裂，髓核聯合軟骨終板向外突出，刺激或壓迫腰椎間盤的竇椎神經及神經根所出現的綜合征。患者多表現腰痛、下肢疼痛、腰椎側凸、馬尾神經癥狀等[1]。臨床治療的首選方案為保守非手術治療，效果不佳時方采用手術治療。PLIF術是臨床常用的手術方式，通過椎間融合及釘、棒固定，維持腰椎間盤的穩定結構，但傳統的PLIF術易增加腰椎鄰近節段的應力，引發不良事件[2]。隨著研究的進展，出現了改良PLIF術，不僅可保留PLC，還可保留病變節段的部分棘突，從而降低術后不良事件的發生。筆者探討保留PLC的改良PLIF術式治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2020年7月佛山市禪城區中心醫院診治的120例 LDH患者為研究對象，隨機分為兩組，每組60例。觀察組：男39例，女21例；年齡38～86歲，平均(69.1±9.4)歲。對照組：男37例，女23例；年齡41～84歲，平均(68.5±10.3)歲。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。診斷標準：符合《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[3]中關于 LDH的診斷標準，患者下肢放射性疼痛、下肢感覺異常，且異常區域與相應受累神經支配區域相符；進行特殊直腿抬高等試驗，顯示為陽性，腱反射較腱側減弱，肌力下降；MRI或CT檢驗證實。

納入標準：①符合上述 LDH相關診斷標準；②椎間盤組織向椎管內突出，存在神經根壓迫，經MRI或CT證實；③臨床癥狀、體征與受累節段神經的影像學顯示區域相符；④經保守治療后，無明顯效果；⑤患者對本研究術式的適應證、危險性知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①對本研究術式存在禁忌證；②既往有腰椎疾病或手術史；③合并脊柱側彎，腰椎腫瘤，陳舊性骨折等腰部相關疾病，以及呼吸衰竭，肝、腎功能障礙等危重疾病；④病變累及2個節段；⑤依從性差或精神異常。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 實施傳統PLIF術式：引導患者取俯臥位，腹部懸空，全麻注射，起效后在C型臂透視下對手術節段進行確認及標記，于4-5腰椎間隙行長3～4 cm的切口，潛行剝離皮膚、皮下組織，充分暴露深筋膜；于棘突旁做一縱向2 cm切口，鈍性分離雙側椎旁肌，適當擴張，連接光源，充分暴露4腰椎椎板、雙側關節突，并以“人字嵴”定位確認并置入椎弓根螺釘，安裝連接棒；切除雙側半椎板進行開窗減壓，根據建立的根骨道，切除病變受壓組織，切斷3-4腰椎節段、4-5腰椎節段之間棘上、間韌帶，行全椎板擴大減壓；徹底清理椎間隙后，置入椎間融合器，釘、棒加壓固定，C型臂透視下確認深度、方向、位置均適宜后，沖洗、止血、置入引流管，逐層關閉切口。

1.2.2 觀察組 實施保留PLC的改良PLIF術式：準備工作、切口入路以及釘、棒內固定、清理椎間隙等同對照組；不同點在于保留PLC，在進行開窗減壓時，切斷4-5腰椎節段之間棘上、間韌帶后，保留1/2的第4腰椎下棘突、關節突及1/2的第4腰椎椎板下關節突。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)量表對患者術前、術后3個月的關節疼痛進行評估：0分為無痛，10分為重度疼痛，分數越高疼痛程度越嚴重。

1.3.2 功能障礙 采用功能障礙指數(ODI)量表對患者術前、術后3個月的關節功能障礙進行評估，量表主要從疼痛、生活自理、行走等10個維度綜合評估功能障礙程度，以5級評分進行計算，轉化為標準百分制，分值越高表示功能障礙越嚴重。

1.3.3 不良事件發生率 不良事件包括鄰近節段退變(ASD)、椎間體不融合、僵硬疼痛等。ASD的評估標準是與術前X線片比較，出現鄰近節段的椎間盤退變，椎間盤高度下降或移位>3 mm，間隙動態角度>5°；椎間不融合是通過X線片、CT對融合節段進行判斷，融合節段出現椎間隙吸收或植骨下沉等融合異常現象。

1.3.4 療效 根據患者的臨床癥狀、體征及功能狀況，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]評估。治愈：經過治療，未出現ASD等不良事件，患者的疼痛、功能障礙等相關癥狀基本消失；好轉：上述相關臨床癥狀、體征出現好轉，患者仍存在輕微疼痛、功能受限等癥狀；無效：未出現好轉，甚至出現加重。治療有效=治愈+好轉。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 疼痛與功能障礙

經手術治療后，觀察組的VAS、ODI均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛程度與功能障礙程度比較(分，

2.2 術后不良事件

觀察組術后不良事件發生率23.3%，低于對照組55.0%，差異有統計學意義(χ2=11.4219，P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不良事件比較(n，%)

2.3 臨床療效

觀察組治療的總有效率為96.7%，高于對照組78.3%,差異有統計學意義(χ2=9.2190，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果比較(n，%)

3 討論

LDH屬于成年人多發性疾病，其發病病理機制主要是由于椎間盤退變(年齡導致椎間盤彈性下降)、機械應力損傷(脊柱過度負荷)、免疫炎癥、細胞外基質代謝失衡等因素導致，患者有明顯的疼痛、功能受限等特征，若不及時采取治療將會導致功能永久性喪失[5-7]。保守治療對于病情輕微的患者可有效改善及緩解，但對于病情嚴重的患者效果不佳，需采用手術進行根治，糾正神經損害，恢復關節功能。PLIF屬于傳統椎間融合術式，通過實施全椎板切除、椎管擴大，置入椎弓根螺釘和椎間融合器達到治療目的；但在進行椎管減壓時，實行全椎板減壓，切除整個棘突、棘上、間韌帶，破壞了整個脊柱的后方張力帶結構及穩定性，引發ASD、椎間體不融合等不良事件發生，需要進行第2次手術[8]。對于椎間盤手術，越來越多的研究證明，保持脊柱穩定性是手術治療的重點，其中后方韌帶復合體的保留是脊柱穩定性的關鍵。保留PLC是將病變段的部分棘突進行保留，為棘上、間韌帶提供了有利著力點，可術中對相關棘上、間韌帶進行原位縫合，確保鄰近節段復合結構的完整性，增加脊柱的穩定性[9]。

本研究結果顯示，經過手術治療后，觀察組的VAS、ODI均低于對照組。這可能是由于傳統PLIF實施全椎板術后出現較大的死腔、血腫等因素形成瘢痕，導致神經根與硬脊膜受到牽拉，表現出明顯的疼痛、無力、麻木現象。觀察組的不良事件發生率明顯低于對照組。這可能是由于傳統PLIF手術未保留PLC，進行椎間融合后，后方張力將會重新分布，出現失衡狀態，引起ASD[10]。改良PLIF術治療的觀察組的有效率高于對照組。這可能是保留PLC可有效防止脊柱活動時過度移位，保持脊柱的穩定性，增強抗彎強度；而切除PLC將會降低胸腰椎的牽引作用，從而導致腰椎失穩，手術失敗的風險較高[11]。

綜上所述，PLIF術保留PLC治療椎間盤突出癥，能較好地維持腰椎關節穩定性，降低不良事件發生率，治療效果更好。