頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的效果比較

沈俐萍

(自貢市第一人民醫(yī)院血管外科，四川 自貢 643000)

頸動(dòng)脈是給腦部供血的主要通道，將血液由心臟輸送至頭、面等部位，當(dāng)其發(fā)生動(dòng)脈狹窄時(shí)，腦部血液流速減緩，腦組織供血障礙，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增大，威脅患者生命安全[1]。目前，手術(shù)是臨床治療顱外動(dòng)脈狹窄的重要方式，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)可剝離頸動(dòng)脈壁上斑塊，解除動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)頸動(dòng)脈血流速度，改善腦部血液循環(huán)[2]。但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)逐漸應(yīng)用于臨床，其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切等特點(diǎn)。這項(xiàng)技術(shù)是在狹窄動(dòng)脈內(nèi)置入一個(gè)支架，可撐開頸動(dòng)脈斑塊，擴(kuò)張血管、穩(wěn)定斑塊，無神經(jīng)損傷和局部出血，對(duì)機(jī)體損傷小，故備受臨床醫(yī)師和患者青睞[3]。但兩種手術(shù)的療效和安全性仍存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)論。本研究擬探討CEA與CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月在自貢市第一人民醫(yī)院就診的84例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組，男25例，女17例；年齡48～69歲，平均(56.4±4.2)歲；頸動(dòng)脈狹窄程度66%～85%；病程3～8個(gè)月，平均(5.1±1.1)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)22～28 kg/m2，平均(24.2±1.3)kg/m2。觀察組男24例，女18例；年齡47～69歲，平均(56.5±4.3)歲；頸動(dòng)脈狹窄程度64%～86%，平均(74.9±3.4)%；病程3～8個(gè)月，平均(5.2±1.2)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均(24.3±1.2)kg/m2。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；經(jīng)影像學(xué)檢查，頸動(dòng)脈狹窄程度超過50%；患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈閉塞；嚴(yán)重出血傾向；精神狀態(tài)異常；預(yù)計(jì)存活期少于1年。

1.2 方法

兩組均完善術(shù)前相關(guān)檢查，術(shù)前3 d開始口服阿司匹林，100 mg/d。對(duì)照組行CEA治療，氣管插管全麻，手術(shù)切口選患側(cè)胸鎖乳突肌前緣，待皮膚軟組織游離至頸動(dòng)脈鞘時(shí)，全身肝素化后，以血管阻斷帶控制頸總動(dòng)脈、內(nèi)動(dòng)脈和外動(dòng)脈，期間依據(jù)凝血功能指標(biāo)，調(diào)整肝素用量；術(shù)中以頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管切開管壁，待動(dòng)脈硬化斑塊露出后，將增生斑塊整塊剝離，仔細(xì)清除內(nèi)膜殘片后，進(jìn)行修補(bǔ)固定，關(guān)閉切口。觀察組行CAS治療，單側(cè)腹股溝區(qū)域局麻，以Seldinger法穿刺股總動(dòng)脈置鞘，并在數(shù)字減影血管造影(DSA)下手術(shù)。腦保護(hù)裝置預(yù)置后，預(yù)擴(kuò)頸動(dòng)脈狹窄部位，DSA造影取得病變處血管數(shù)據(jù)，依造影獲得的數(shù)據(jù)選取適宜的自膨式鎳鈦合金支架，支架直徑需超過病變部位頸動(dòng)脈直徑1～2 mm，確保直徑可覆蓋病變區(qū)域后，將其置入。完畢后全腦DSA檢查，若存在殘余狹窄>30%的情況，酌情予以球囊支架內(nèi)后擴(kuò)張，術(shù)中維持全身肝素化，依據(jù)凝血功能指標(biāo)，調(diào)整肝素用量。兩組術(shù)后均口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，3個(gè)月后改為單獨(dú)口服阿司匹林。

1.3 觀察指標(biāo)

①頸動(dòng)脈狹窄再通成功率：頸部CT血管造影，頸動(dòng)脈狹窄程度<30%即為成功，反之為失敗。②圍術(shù)期并發(fā)癥：心動(dòng)過緩、短暫性低血壓、穿刺部位血腫、周圍神經(jīng)損傷等。③遠(yuǎn)期心血管事件：隨訪6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血管再狹窄、缺血性腦卒中或急性心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈狹窄再通

觀察組頸動(dòng)脈狹窄再通成功42例，成功率100%；對(duì)照組成功41例，成功率97.62%，兩組頸動(dòng)脈狹窄再通成功率無明顯差別。

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥

觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率7.14%，低于對(duì)照組23.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.4594，P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較(n，%)

2.3 遠(yuǎn)期心血管事件

觀察組遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率14.3%，對(duì)照組遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率11.9%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.1046，P>0.05)。見表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期心血管事件比較(n，%)

3 討論

顱外頸動(dòng)脈狹窄發(fā)病較為復(fù)雜，臨床認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)疾病的主要因素，在高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素的影響下，脂質(zhì)類物質(zhì)可積聚于動(dòng)脈壁上，逐漸形成粥樣硬化斑塊，該類斑塊大量聚集時(shí)，會(huì)導(dǎo)致管腔逐漸狹窄，阻礙血流通過，進(jìn)而引起腦缺血癥狀[5]。目前，臨床治療頸動(dòng)脈狹窄方法較多，主要有藥物保守治療和手術(shù)治療兩大類，藥物治療對(duì)于輕度狹窄患者可取得良好效果，但對(duì)于癥狀性中度狹窄或無癥狀性重度狹窄患者而言，藥物治療難以取得理想效果[6]。而手術(shù)治療可快速解除動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)腦部血液供應(yīng)，降低缺血性卒中發(fā)病率。

CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的常用術(shù)式，在全麻下進(jìn)行，術(shù)中需切開患者頸部，暴露阻塞頸動(dòng)脈，待斑塊所在動(dòng)脈區(qū)域開放后，可剝離動(dòng)脈壁上斑塊，從而解除動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)血液暢通，解除腦缺血癥狀[7]。但該術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)中剝離時(shí)易損傷周圍神經(jīng)組織，且高齡患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示，兩組頸動(dòng)脈狹窄再通成功率均高，觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率無明顯差別。說明CEA與CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄療效和遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)無差別，但CAS圍術(shù)期并發(fā)癥少，安全性更高。CAS屬于新型微創(chuàng)性、低侵入性介入治療，其整體手術(shù)耗時(shí)短，操作簡(jiǎn)單，對(duì)頸部血管神經(jīng)損傷小，且術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈血流時(shí)間短，只需在狹窄部位置入支架即可撐開狹窄動(dòng)脈區(qū)域，恢復(fù)動(dòng)脈血液。同時(shí)，支架置入后，若擴(kuò)張效果不理想，支架內(nèi)即可再次球囊擴(kuò)張，加之自膨式內(nèi)支架順應(yīng)性好，具有持續(xù)擴(kuò)張力，有逐步擴(kuò)張狹窄段，增強(qiáng)血管擴(kuò)張效果，改善殘余狹窄[8]。此外，CAS對(duì)麻醉要求低，局麻下即可進(jìn)行手術(shù)，使得手術(shù)適應(yīng)范圍廣，尤其對(duì)于難以耐受CEA的高齡患者而言，不失為理想選擇。

綜上所述，CAS和CEA治療顱外頸動(dòng)脈狹窄療效高，遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)低，但CAS對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，圍術(shù)期并發(fā)癥少，更適合治療顱外頸動(dòng)脈狹窄病患。