膝關節置換術中局部應用與靜脈注射氨甲環酸（TXA）的療效比較*

茍旭東 彭超

（1.西藏大學醫學院；2.西藏自治區人民醫院骨科，西藏 拉薩 850000）

膝關節骨性關節炎是骨科幾種常見慢性病之一，各種慢性勞損導致的膝關節軟骨損傷變性，以及骨關節超負荷運動、關節穩定性下降等所致的骨質增生是其主要發病因素[1]。關節畸形、腫脹、活動受限以及膝關節疼痛等是其主要臨床表現。膝內翻、跛行等癥狀會隨著患病時間的延長在部分病人身上出現，使他們的生活質量大打折扣[2]。目前，通過手術將病變膝關節更換為假體是最常見的治療方式，假體代替病變關節后可有效改善患者的膝關節疼痛、活動受限等癥狀，使患者的生活質量得到有效改善[3]。但是該手術術后常會導致多種并發癥的發生，出血是其最常見的并發癥之一。目前已有大量研究指出，在手術過程中為患者關節腔內注射氨甲環酸可以降低患者手術出血量，從而減少多種并發癥，促進患者康復[4]。本項目觀察了氨甲環酸的不同用藥方式對全膝關節置換術者術后出血量的影響，分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

納入2016 年12 月至2020 年03 月在我院接受單側TKA 手術者符合條件參加研究。納入18～80 歲的患者，診斷標準須符合2007 版《骨關節炎診治指南》膝關節骨性關節炎的相關內容[5]，且必須為初次進行單側全膝關節置換術，既往無類似病史。排除標準：（1）存在腎肝功能不全、冠心病、晚期肺病，合并其他系統嚴重疾病或惡性腫瘤者；（2）有出血傾向、凝血功能障礙者；（3）有血管栓塞史、腦血管疾病或高危風險者；（4）近期曾進行或正在進行類固醇治療；（5）對TXA過敏者。

在此期間，符合項目觀察標準者共計40 例，以隨機數字表法進行隨機分配，實驗組和對照組分別有20 人作為觀察對象。根據醫學倫理學原則，所有研究對象均知情同意，提前知悉臨床研究計劃及相關注意事項，項目經醫院倫理委員審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。兩組治療前數據對比（包括性別、年齡、病程、病情嚴重程度等）無顯著差異(P＞0.05)。手術均采用腰硬聯合的方式進行麻醉，皆進行單側全膝關節置換術，假體來源一致，入路均選擇通過髕旁內側。對照組在止血帶膨脹前和3小時后接受1.0gTXA（用生理鹽水稀釋到20mL）靜脈注射；5 分鐘后關節腔內注入40mL 生理鹽水。實驗組在止血帶膨脹前和3 小時后各靜脈注射20mL 生理鹽水；在最后止血帶釋放前5 分鐘局部注射2.0gTXA（用生理鹽水稀釋到40mL）。術后常規放置引流管，并夾閉2h。

1.2.2 觀察指標。①失血量：是顯性、隱性失血兩者之和。顯性失血含蓋術后總引流量以及術中關節腔注射的40mL 液體，術后敷料上的出血量也包括在內；隱性失血則根據循環血量計算公式計算得出。②術后24h 血漿PAP、PF1+2 和IL-6。③術后30 分鐘外周血和傷口血樣本中TXA血藥濃度。④DVT發生率：術后7 天通過D-二聚體及雙下肢靜脈血管彩超檢查統計，下肢血管造影可作為必要補充。

1.2.3 統計學方法。所有數據通過SPSS22.0 軟件進行分析。計量資料以均數χ-±S 標準差表示，采用t 檢驗，P＞0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 出血量

實驗組不論顯性、隱性失血或總失血量都少于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術后失血情況比較（mL）

2.2 纖溶指標及炎癥指標

術前兩組PAP、PF1+2 以及IL-6 等三項指標的檢驗值相當（P＞0.05）。實驗組PAP 治療前與治療后對比無顯著性差異，對照組PAP 治療前與治療后對比差異有統計學意義，兩組治療前與治療后PF1+2 及IL-6兩項指標對比均具有統計學差異。實驗組術后PAP、PF1+2、IL-6 均低于對照組，兩組術后PAP、PF1+2 對比有意義，提示實驗組降纖溶活性的程度低于對照組，兩組治療后IL-6對比無顯著性差異（P＞0.05），即對炎癥影響不大。

表2 術后24h兩組患者治療前后指標比較

2.3 術后外周血和傷口血樣本TXA血藥濃度

術后30 分鐘分別采集外周血及傷口血樣本檢測TXA 血藥濃度，實驗組外周血為40.39±10.76μg/mL，傷口血為72.10±15.33μg/mL。對照組外周血為49.47±11.08μg/mL，傷口血為50.10±12.37μg/mL。兩組外周血、傷口血TXA濃度均存在統計學差異（P＜0.05）。

2.4 平均住院日及術后下肢DVT發生率

實驗組平均住院日9.32±2.57d較對照組12.81±1.29d時間短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后7 天兩組均未出現DVT 病例，D-二聚體、雙下肢靜脈血管彩超檢查提示兩組DVT風險相當（P＞0.05）。

3 討論

纖溶酶的主要功效體現在降纖抗凝及溶解血栓兩方面。PAP 的產生會導致纖溶酶生物活性滅活，纖溶活性降低。TXA 屬于抗纖溶性藥物質疑，靜脈和局部注射兩種應用方式都能不同程度的增高PAP，使纖溶活性下降。有研究顯示，在創傷及手術中加強抗凝治療對防止高纖溶狀態和減少術后出血有重要意義，但術前較低的纖溶水平可能使手術患者術后具有更高的深靜脈血栓形成(DVT)發病率［6］。PF1+2 是凝血酶原被賦予活性時分離出來的多肽片段，相對而言它的代謝的半衰期偏長［7-8］，因為其多在血栓早期出現，所以對早期血栓的診斷具有指向性。本次研究中關節腔內局部注射氨甲環酸組術后PAP、PF1+2 均低于靜脈注射組，提示局部應用氨甲環酸纖溶活性更高、血栓風險更低，但出血量更少，這應該和局部TXA 血藥濃度更高有關。IL-6是早期炎癥感染的指標之一，Berbari等［9］曾經對3909例全髖、全膝關節置換術進行過Meta 分析，對IL-6 炎癥指標在全髖、全膝關節置換術后感染診斷的準確性進行了評估，結果發現IL-6的敏感性為97%，本次臨床觀察中兩組治療前后IL-6差別無明顯差異，表明局部或靜脈應用TXA與術后感染無明顯相關性。

綜上所述，在局部使用TXA，與靜脈注射TXA 相比，在炎癥反應方面沒有顯著差異；關節腔注射TXA的患者總失血量更少、住院時間更短，而且也不會增加血栓的風險，值得臨床推廣。