急性冠狀動脈綜合征合并惡性腫瘤患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后長期預(yù)后分析

王立波,魏延津，魏遠廷，杜正任，丁成偉

266021 山東 青島，青島大學醫(yī)學部 第十一臨床醫(yī)學院(王立波、魏延津)；273300 山東 臨沂，平邑縣中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科(王立波、丁成偉)；276000 山東 臨沂，臨沂市人民醫(yī)院 心內(nèi)科(魏延津、魏遠廷、杜正任)

隨著城市化進程加速、生活方式改變、人口老齡化、預(yù)期壽命延長等原因，以急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)為主的心血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]；與此同時，隨著腫瘤早期篩查的開展以及腫瘤診療水平的提升，惡性腫瘤患者帶瘤生存率明顯提高，生存期和預(yù)期壽命得以延長，加之腫瘤放化療等抗腫瘤治療與冠狀動脈疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，這些都加重了冠狀動脈疾病的疾病負擔[3-5]，因此，ACS合并惡性腫瘤也越來越常見[6]。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療ACS因其明確的有效性和安全性已成為臨床普遍采用的治療手段[7-8]，但是ACS合并惡性腫瘤患者接受PCI治療的臨床結(jié)局及預(yù)后效果的相關(guān)研究還十分缺乏。因此，本研究以ACS合并惡性腫瘤接受PCI治療患者作為研究對象，采用病例對照研究設(shè)計，比較ACS合并惡性腫瘤與ACS未合并惡性腫瘤行PCI治療患者在疾病特征、流行病學特點、以及長期心血管預(yù)后等方面的差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例組：回顧性選擇2014年1月至2017年12月于臨沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療的ACS合并惡性腫瘤患者78例。納入標準：1)明確診斷為急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)[9]、非ST段抬高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)[10]和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)[11]；2)合并惡性腫瘤，首要診斷為惡性腫瘤(ICD-10編碼：C00-C97)。排除標準：1)合并其他嚴重心臟病繼發(fā)性心肌梗死或心絞痛；2)合并自身免疫性疾病、先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病；3)有PCI禁忌證患者(包括消化道、顱內(nèi)及其他部位出血的高風險人群以及對造影劑過敏者等)；4)有精神認知功能障礙、交流障礙者或不能配合本研究者。

對照組：按照1∶2配對(入院時間±3 d、性別相同、年齡±3歲)以我院心內(nèi)科同期收治的ACS未合并惡性腫瘤者156例為對照組，對照組的納入排除標準同病例組，但排除合并惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

回顧性收集2組患者的一般人口學資料(包括：性別、年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史等)，臨床及心臟超聲檢查資料[收縮壓、舒張壓、心率、心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)等]，既往疾病史[包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病家族史以及PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary avtery bypass grafting,CABG)手術(shù)史等]，藥物及PCI治療情況[阿司匹林、β受體阻滯劑、P2Y12受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin II receptor antagonist,ARB)、利尿劑、他汀類藥物，以及ACS類型、病變血管數(shù)量、病變位置、置入支架的數(shù)量等]。同時收集病例組患者惡性腫瘤相關(guān)疾病史資料，包括腫瘤類型、放化療史、腫瘤家族史等。

1.3 術(shù)后隨訪

采取電話隨訪和門診隨訪的方式獲取行PCI手術(shù)的ACS患者的遠期預(yù)后終點事件的發(fā)生情況，包括主要終點事件[即主要心腦血管不良事件，包括了心血管死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、腦卒中和心肌梗死溶栓試驗(thrombolytic test for myocardial infarction,TIMI)大出血]和次要終點事件(包括了全因死亡、腫瘤死亡、心源性休克、心血管原因再入院和再次PCI、再次CABG)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。對滿足或近似滿足正態(tài)正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)/構(gòu)成比或百分比[n(%)]進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料及既往疾病史比較

ACS合并惡性腫瘤組患者的平均年齡高于ACS未合并惡性腫瘤組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者的性別、吸煙史、飲酒史以及既往疾病史等基線資料之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。

表1 2組行PCI治療的ACS患者一般資料及既往疾病史比較

2.2 2組患者臨床及心臟超聲檢查情況比較

2組患者的收縮壓、舒張壓、心率、LVEF和eGFR等基線臨床資料之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表2)。

2.3 2組患者藥物治療情況比較

2組患者的阿司匹林、β受體阻滯劑、P2Y12受體抑制劑、ACEI/ARB、利尿劑、他汀類藥物使用情況之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表3)。

2.4 2組患者PCI治療情況比較

ACS合并惡性腫瘤組患者的冠狀動脈特殊病變中鈣化病變的比例明顯高于ACS未合并惡性腫瘤組，而慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變的比例則低于未合并惡性腫瘤組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而2組患者的ACS類型、病變血管數(shù)量、置入支架數(shù)量和其他冠狀動脈特殊病變比例之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表4)。

表2 2組行PCI治療的ACS患者臨床及心臟超聲檢查情況比較

表3 2組行PCI治療的ACS患者藥物治療情況比較

表4 2組行PCI治療的ACS患者PCI治療情況比較

2.5 2組患者長期預(yù)后結(jié)果比較

隨訪29～77個月，平均隨訪時間(29.5±10.8)個月，隨訪期間28例(12.0%)失訪。ACS合并惡性腫瘤組患者的心血管死亡率明顯高于未合并惡性腫瘤組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者次要終點事情除腫瘤死亡率存在差異外，其余全因死亡、心源性休克、心血管原因再入院和再次PCI、再次CABG等遠期隨訪事件發(fā)生率之間均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)(表5)。

表5 2組行PCI治療的ACS患者長期預(yù)后結(jié)果比較

3 討 論

隨著腫瘤發(fā)病機制研究的深入、癌癥篩查及早診早治的推廣普及，惡性腫瘤患者的生存時間得到了延長，使得惡性腫瘤與冠狀動脈疾病共存的情況越來越多見。本組研究中以行PCI治療的ACS合并惡性腫瘤患者作為研究對象，但考慮到尚有部分冠狀動脈疾病不嚴重僅需接受藥物治療的人群為納入本研究，以及部分ACS患者當發(fā)現(xiàn)合并惡性腫瘤時，常因預(yù)計生存期及PCI治療的費用較高等原因而放棄介入治療。因此，真實的冠狀動脈疾病合并惡性腫瘤患病率可能被低估[12]。

本研究結(jié)果顯示，在基線資料特征接近的前提下，ACS合并惡性腫瘤患者行PCI治療后的遠期預(yù)后相比未合并惡性腫瘤的ACS患者預(yù)后更差，尤其是心血管病死率明顯更高。從臨床特征分析，ACS合并惡性腫瘤組患者的平均年齡更大、更多的接受了放化療抗腫瘤治療、以及冠狀動脈特殊病變中鈣化病變的比例更高。Gong等[13]對22 907例惡性腫瘤和247182例非惡性腫瘤行PCI治療后的大樣本長期隨訪研究顯示，合并惡性腫瘤組患者在30天(校正HR：1.12；95%CI，1.07～1.17；P<0.001)、1年(HR：1.16；95%CI，1.12～1.20；P<0.001)和長期(HR：1.21；95%CI，1.17～1.25；P<0.001)有更高的全因死亡率，并且有更高的心力衰竭風險(HR：1.08；95%CI，1.03～1.14；P=0.001)。Pothineni等[14]的研究顯示，合并惡性腫瘤的STEMI患者的院內(nèi)死亡率明顯高于非惡性腫瘤患者，合并惡性腫瘤是STEMI患者不良預(yù)后的獨立危險因素。這都與本研究結(jié)果一致，提示由于惡性腫瘤患者的腫瘤疾病負擔較重，需要更多更積極的放化療、靶向治療等抗腫瘤治療，治療的同時可能給患者帶來了嚴重的心血管損傷。

綜上所述，惡性腫瘤在行PCI治療的ACS患者中具有較高的患病率，合并惡性腫瘤的ACS患者的遠期心血管不良結(jié)局的發(fā)生率較高，提示對于ACS合并惡性腫瘤人群應(yīng)密切隨訪、謹慎評估并積極早期干預(yù)治療。本研究的不足之處在于：單中心、回顧性、樣本量較小，可能存在一定的回憶偏倚，僅分析了合并惡性腫瘤與未合并惡性腫瘤組預(yù)后之間的差異，尚未進行影響因素探究，結(jié)果不能得出明確的預(yù)后獨立危險因素。這些都有待在今后的研究中，進一步擴大樣本量、進行多中心、前瞻性隊列研究對研究結(jié)果加以進一步證實并探索相關(guān)影響因素。

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