冠脈慢血流的評估方法及其應用價值▲

李月秋 孫林

1 昆明醫科大學研究生院，云南省昆明市 650500；2 昆明醫科大學第二附屬醫院心內科，云南省昆明市 650101

【提要】 隨著影像學的發展，臨床上發現越來越多的心絞痛患者有冠脈慢血流(Coronary Slow Flow ，CSF)現象發生，CSF可致患者室性心律失常甚至心源性猝死。目前，評估患者CSF狀況的方法較多，本文就CSF常用評估方法及其應用價值進行綜述，旨在為臨床更好地應用提供參考。

隨著影像學的發展，越來越多的冠脈慢血流(Coronary Slow Flow，CSF)患者被發現，一項大樣本研究結果顯示CSF的發生率為1.1%[1]。一般認為CSF患者預后較好，但患者室性心律失常甚至心源性猝死均時有報道；與冠狀動脈造影正常的CSF患者比較，心肌梗死者的長期預后較差[2]。本文就CSF常用的評估方法及其應用價值進行綜述，旨在為臨床更好地應用提供參考。

1 CSF概述

CSF又稱為Y綜合征，于1972年由Tambe等[3]首次提出，主要表現為患者冠狀動脈造影無明顯心外膜段冠狀動脈狹窄(冠狀動脈正?；颡M窄程度≤40%)，但血管遠端造影劑充盈延遲超過3個心動周期，即按心肌梗死溶栓TIMI血流標準評價, 患者的TIMI血流為2級。目前CSF的TIMI血流標準已被Gibson等[4]提出的校正TIMI幀數(CTFC)所取代，即在30幀/s的采集速度下,冠狀動脈血流由血管開口至血管末段CTFC超過27幀即可診斷為CSF。CSF的病因及發生機制目前尚不完全明確，一般認為其發生的主要病理學機制是微血管功能障礙、彌漫性動脈粥樣硬化[5]。

2 CSF的測定方法及應用價值

2.1 冠狀動脈血流造影(Coronary angiography，CAG) CAG是評價冠脈病變的金標準，已在冠脈疾病的診斷中被廣泛應用。CAG是在X線的透視下用造影劑對患者冠狀動脈進行顯影，不僅可以多角度觀察血管是否狹窄，還可以通過采用CTFC來評價冠狀動脈血流速度，血管CTFC≥27幀即可診斷為CSF。在接受CAG檢查的患者中，30%在沒有心外膜狹窄的情況下可以觀察到CSF[6]。但CAG只能顯示冠狀動脈的一級結構, 不能顯示其微循環血管的早期病變及功能學情況。

2.2 心電圖(electrocardiogram，ECG) 額葉QRS-T角是心肌復極的新標志，額葉QRS-T角增加與患者不良心臟預后相關。緩慢的冠狀動脈血流可通過引起心電異常和改變心室復極而導致患者發生致命的心律失常。Kuyumcu等[7]對60例CSF患者ECG參數進行研究認為，額葉QRS-T角增大可能是CSF的重要指標；Eshraghi等[8]研究發現，CSF患者的P波和QT間期離散大。用ECG評價CSF具有簡單、無創、經濟安全等優點，但特異性差，臨床應用時需對患者病情進行綜合分析以減少誤診。

2.3 血流儲備分數(flow reserve fraction，FFR) FFR是通過壓力微導管測量血管內壓力的一種有創檢查，測量時需使用腺苷等血管擴張藥使冠脈最大程度充血，是評估冠狀動脈功能性狹窄的金標準[9]。CSF患者伴有較低的FFR，FFR與冠狀動脈內超聲顯像技術(IVUS)結合使用評價CSF，可發現是否有冠脈內膜病變，了解CSF的發生機制[10]。Pekdemir等[11]通過對19例CSF患者進行冠脈壓力和FFR測量，同時使用IVUS對患者進行檢查，認為CSF患者的FFR降低可歸因于彌漫性動脈粥樣硬化疾病導致的心外膜冠狀動脈阻力增加。Fineschi等[12]報道，CSF患者在靜息時微血管阻力增加，但在冠脈充血期間血管舒張功能正常，FFR沒有受到明顯影響。FFR在冠脈慢血流中的應用中尚存在爭議，可能與CSF的發生機制有關，需進一步深入研究。目前無創冠狀動脈CT血管成像(FFRCT)也越來越被重視，FFRCT可通過模擬軟件對CCTA圖像進行流體模擬計算，從而獲得患者FFR等相關參數來輔助評估冠脈狹窄情況，進而避免或減少不必要的侵入檢查。Sand等[13]報道，FFRCT檢查診斷血流動力學異常疾病敏感性高于SPECT檢查。

2.4 瞬時無波型比率(Instantaneous Wave-Free Ratio，iFR) iFR即在冠狀動脈有狹窄病變的情況下，用冠狀動脈內壓力導絲技術測定冠脈狹窄遠端和狹窄近端(即主動脈端)平均自由波周期(心臟舒張的特殊時期)壓力比值。Sen等[14]報道，iFR與FFR檢測對血流動力學異常疾病有同等的診斷效率,并且無需使用血管擴張藥物。

2.5 超聲影像學

2.5.1 經胸多普勒冠狀動脈血流成像技術(coronary flow imaging，CFI) CFI是一種簡單、方便、無創、可重復、經濟的評估心臟結構和功能的影像學方法，可以用于常規監測CSF患者的冠狀動脈血流異常。李宜嘉等[15]研究發現，CFI可無創性顯示冠狀動脈及其血流信息，反映患者冠狀動脈血流動力學變化，對CSF診斷有協助作用，但CSF的診斷依據是冠脈系統血流平均幀數增多，而使用CFI探測前降支血流診斷CSF有一定的局限性。

2.5.2 心肌超聲造影(myocardial contrast echocardiography，MCE) MCE是近20年發展起來的一項用于評估心肌微循環灌注的新技術，其基本原理是通過將含有微泡的造影劑經冠狀動脈或周圍靜脈注入，而這些微泡的血流動力學特性與紅細胞十分相似，其直徑較紅細胞小，能夠作為紅細胞示蹤劑在血管內隨紅細胞一起進入心肌微循環而不被心肌細胞攝取，通過應用超聲技術采集微氣泡背向散射信號，從而對心肌灌注進行定量評估。MCE可清楚顯示直徑<100 μm的微血管，正常情況下心肌的血容量多位于微血管內，MCE可以反映CSF患者的冠脈微循環功能狀態，為評估CSF患者的病情及預后提供參考。Lin等[16]報道，使用低劑量多巴酚丁胺對患者進行MCE檢測，能有效評估其心肌微循環并預測其整體心功能的恢復狀況。

2.5.3 二維斑點追蹤顯像技術 (Two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI) 2D-STI能通過檢測心肌運動和其形變評估心臟功能，不受聲束方向與室壁運動方向夾角的影響，追蹤感興趣區域內心肌聲學斑點的運動狀態，根據得出的應變-時間曲線及應變率絕對值等參數分析心肌功能[17]。趙春穎等[18]對40例CSF患者應用2D-STI測量了應變參數，結果發現可利用2D-STI評估CSF患者的整體及局部心肌舒張及收縮功能。隨著超聲技術的發展，目前已可利用三維斑點追蹤顯像技術(RT3DE)評估心臟功能。Xing等[19]對56例CSF患者進行了全面的RT3DE評估，包括左房(LA)容量和相位功能，結果發現應用RT3DE評估患者左房動力學可以幫助識別與CSF相關的細微心肌改變。

2.5.4 冠狀動脈內超聲顯像技術(intravenous ultrasound，IVUS) IVUS是第一個血管內成像設備，由Yock等在20世紀80年代引入，是介入手術的診斷和指導工具[20]。 IVUS的分辨率為100 μm，具有較高的組織穿透性，能夠評估冠狀動脈的整個結構，能發現部分冠狀動脈造影正常血管段的內膜增厚或斑塊。Burzotta等[21]報道，將小血管和心外膜冠狀動脈的形態學和功能異常結合起來分析有助于發現CSF，對iFR或FFR評估結果不理想的患者，應用IVUS分析能較好地評估其預后。但利用IVUS評價血管鈣化斑塊是不可行的，因鈣化斑塊散射超聲信號[22]。

2.6 光學相干斷層成像技術(Optical coherence tomography，OCT) OCT是繼IVUS后出現的一種新的冠狀動脈內成像技術[23]，其分辨率為3～20 μm。OCT可通過測量反射紅外光的密度來準確識別冠狀動脈的內、中、外膜三層結構，同時根據粥樣硬化斑塊不同的圖像特征判別斑塊類型、纖維帽厚度、血栓類型，被稱為“光學活組織切片檢查”。目前，OCT可以用于評估與冠脈疾病不良事件相關的冠脈內膜增生、粥樣硬化、鈣化病變、未覆蓋的支架、持續性/遲發性支架移位，指導和優化介入治療[24]。

2.7 正電子發射計算機斷層顯像(positron emission tomography，PET) PET是一種運用示蹤劑將組織重復顯影的核醫學技術，具有無創及靈敏度高的特點，是心肌血流量化的可靠檢測方式之一，已在臨床特別是在冠脈微循環障礙診斷方面得到廣泛應用。PET可以一站式掃描，同時獲取冠脈解剖、心肌血流灌注及心功能情況，目前是評估心肌灌注狀況的“金標準”[25]。負荷心肌核素灌注顯像與冠狀動脈CTA聯合檢查對CSF患者具有較高的診斷價值，能準確探測CSF患者的心肌損害程度，對CSF患者的療效判定及遠期隨訪具有重要應用價值[26]。

2.8 冠狀動脈微循環阻力指數(Coronary microcirculation resistance index，IMR) IMR是指冠脈遠端平均壓力與平均充血傳導時間的乘積，是反映冠狀動脈微循環功能變化的良好指標，特別適合于患者出現CSF等情況時的冠脈微循環評估[27]。進行IMR檢測的過程中可同時利用同一導絲檢測FFR，但IMR仍屬有創操作，結果受冠脈誘導充血狀況影響，并且只能測量遠端冠狀動脈壓力。

2.9 心臟磁共振(Cardiac magnetic resonance imaging，CMR) CMR檢測無創、無放射性輻射、分辨率高，可一站式、動態評估心臟結構、心臟功能、心肌活性、心肌灌注狀況，可直接辨別心肌水腫、壞死及微循環障礙，實現對CSF患者心臟損傷程度的精確定量，還可評估患者的療效及預后。CMR成像常用電影序列、心肌灌注序列、延遲增強掃描序列、T1和T2加權像序列(T1WI和T2WI)等多個序列成像；CMR的新興技術如縱向弛豫時間定量成像(T1-Mapping)技術、橫向弛豫時間定量成像技術(T2-Mapping)可定量評估心肌水腫、缺血、纖維化狀況；CMR還可以用于測量冠脈血流儲備(CFR)、預測冠脈血管病變，其檢測結果與CAG檢測具有高度一致性[28]。心臟核磁電影成像(cine-MRF)具有很強的重復性，可以準確地提供心臟的射血分數、心室容積等心功能參數，同時能直觀地反映心肌重塑的嚴重程度。CMR可顯示出心臟微循環障礙的三種形式，在對比劑首過灌注過程中出現的心肌局部充盈缺損提示局部微循環灌注緩慢，由可逆性微循環損傷引起。Jogiya等[29]通過對55例行FFR測定的患者進行心肌灌注現象研究發現，3D CMR灌注檢測對診斷冠狀動脈疾病具有良好的敏感性、特異性和預測價值；在T1延遲顯像中出現高信號的壞死心肌包繞的低信號區(無微循環障礙時，所有壞死心肌內都應充滿對比劑)，表明不可逆性的微循環損傷，也被稱為微循環阻塞；而心肌內出血表現為同時出現T2顯像高信號水腫心肌內包繞低信號區和T1顯像微循環阻塞征象。按美國心臟協會(AHA)的左心室17段模型劃分，通過晚期釓增強(LGE)成像，在每個節段中目測延遲強化的情況，可準確地定量患者的心肌功能、梗死面積和微血管損傷[30]。隨著Mapping等CMR新技術的不斷涌現，CMR對心肌損傷的評估將更精細化和定量化，T1、T2映射技術可以準確、可靠地檢測出水腫心肌組織區域并進行定量。Indorkar等[31]通過對504例患者進行CFR檢測研究發現，CMR衍生的CFR可用于評價微血管功能。

3 CSF患者的炎癥指標檢測

CSF的發生可能還與炎癥、氧化應激等有關。Altas等[32]報道，患者嗜酸性粒細胞計數增高可能提示CSF的發生；而一些研究結果[33-34]顯示，淋巴細胞-單核細胞比值與CSF的發生風險具有負向關聯性,因此可以作為CSF發生的一種預測性標志。