自擬逐瘀解毒湯治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床觀察?

張娟娟 趙 哲 管俊芳 易紀杰 張智偉 陳方圓 蔡銳娜 胡仕祥△

（1.河南省中醫院，河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046）

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，臨床具有高發病率、高致死率特點，其病死率高約17%～35%［1-3］。膿毒癥進一步發展可出現嚴重膿毒癥，甚或膿毒癥休克［4］。胃腸道是膿毒癥發病過程中容易受損的靶器官之一。胃腸道是人體最大的免疫器官，亦是重要的排毒器官，胃腸道黏膜屏障一旦受損，可相繼啟動多器官功能損傷，出現多器官功能障礙綜合征（MODS），增加臨床病死率。因此，對膿毒癥胃腸功能障礙患者進行及時、正確的治療，可阻礙或者停止膿毒癥的發展。隨著中醫藥的發展，中西醫結合治療膿毒癥胃腸功能紊亂多能取得滿意的療效。基于此，本研究擬采用自擬逐瘀解毒湯治療膿毒癥胃腸功能障礙血瘀型患者60例，觀察其臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：膿毒癥診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［1］制定；胃腸功能障礙標準依據參照《重修“95廬山會議”多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準（2015）》制定［5］；血瘀證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］制定。2）納入標準：符合膿毒癥診斷，且具有胃腸功能障礙，證型屬血瘀證；自愿簽署知情同意書并積極配合本臨床研究；年齡≥18歲、性別不限；能自我描述感覺癥狀。3）排除標準：妊娠、哺乳期婦女及伴有精神障礙者；過敏體質，對本研究藥物過敏者；正在參加其他臨床試驗者；因某種原因容易失訪者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2020年12月入住河南省中醫院急診科的60例診斷為膿毒癥伴胃腸功能障礙的血瘀證患者，按隨機數字表法隨機分為對照組與治療組，每組各30例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.3 治療方法 對照組給予液體復蘇、抗感染、血管活性藥物等西醫常規治療［1］。治療組在對照組基礎上加用逐瘀解毒湯：桃仁12 g，紅花9 g，赤芍6 g，川芎6 g，當歸 9 g，生地黃 9 g，大黃 6 g，厚樸 6 g，金銀花 12 g，敗醬草12 g，甘草6 g。若血瘀兼毒熱者，可加用黃柏12 g，梔子9 g；若血瘀兼痰熱壅肺者，可加用川貝母6 g，桑白皮12 g；若血瘀兼熱盛驚厥者，可加用水牛角20 g，人工牛黃2 g；若血瘀兼氣滯者，可加用柴胡9 g，郁金12 g；若血瘀兼正氣不足者，可加用黨參20 g，麥冬12 g。中藥由河南省中醫院統一購置，采用YFY13/3A型號的煎藥機煎藥，濃煎至100 mL，每日分早晚服用。兩組觀察周期均為1周。

1.4 觀察指標 1）觀察治療前、治療1周后兩組白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、胃泌素（GAS）、胃動素（MLT）水平。2）比較兩組首次排氣時間、首次排便時間。3）比較兩組治療前與治療1周后中醫證候積分［6］。將癥狀分為正常、輕度、中度、重度4級，無明顯癥狀記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分，舌質、舌苔、脈象均不記分，只予以描述。包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱、肌膚甲錯、舌質暗，舌體或有瘀斑、苔黃或燥、脈弦數或澀。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］制定。痊愈：癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%，但<95%。有效：癥狀有好轉，證候積分減少≥30%，但<70%。無效：癥狀無明顯好轉，甚至加重，證候積分減少<30%。計算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統計學處理 應用IBM SPSS25.0統計軟件。等級資料采用秩和檢驗；計量資料若滿足正態分布及方差齊性，以（±s）表示，采用t檢驗，若不滿足正態分布，以［M（P25，P75）］比較，采用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比較見表3。兩組患者治療后WBC、CRP、PCT、MLT水平均較治療前明顯改善（P<0.05），且治療后治療組各項數據較同時期對照組，差異亦有統計學意義（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC、CRP、PCT、MLT水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時 間WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（μg/L）MLT（ng/L）治療組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后17.74±3.24 9.90±3.35*△16.81±3.51 11.86±3.12*83.35±31.34 24.55±14.73*△78.91±36.32 42.39±21.88*6.43±3.41 1.11±0.70*△6.33±3.29 2.97±2.03*218.93±79.82 314.83±85.69*△216.43±86.91 267.86±78.30*

2.3 兩組治療前后GAS水平比較 見表4。兩組患者治療后GAS水平均較治療前明顯下降，且治療后治療組GAS水平明顯低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后GAS水平比較［ng/L，M（P25，P75）］

2.4 兩組首次排氣、排便時間比較 見表5。治療組首次排氣、排便時間均短于對照組（P<0.05）。

表5 兩組治療后首次排氣、排便時間比較［d，M（P25，P75）］

2.5 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表6。兩組治療后中醫證候積分均有顯著下降（P<0.05），且治療組治療后腹痛、腹脹、肌膚甲錯證候與對照組相比差異均有統計學意義（P<0.05），但惡心嘔吐、發熱與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05）。

表6 兩組治療前后中醫證候積分情況比較（分，±s）

表6 兩組治療前后中醫證候積分情況比較（分，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后腹痛4.60±1.19 1.00±1.26*△4.07±1.34 2.20±1.52*腹脹3.80±1.32 1.07±1.14*△3.87±1.48 1.93±2.00*惡心嘔吐4.00±1.29 1.20±1.13*3.53±1.46 1.40±1.19*發熱3.00±1.26 2.27±1.46*2.87±1.14 2.13±1.38*肌膚甲錯2.87±1.14 1.67±1.58*△2.67±1.09 2.60±1.40總分18.27±3.55 7.20±4.44*△17.00±4.29 10.27±5.09*

3 討 論

胃腸道是任何疾病發展過程中都容易被侵襲的器官，在膿毒癥疾病中更易侵襲，胃腸道影響著人體的免疫系統，是機體的一個屏障，胃腸道黏膜上的上皮細胞能夠吸收促進機體正常運轉的營養物質，避免細菌、病毒、微生物及其他有害物質侵犯機體，一旦胃腸道的“三大屏障”被打破，有害物質潛入黏膜，可造成其通透性增加，從而引起腸漏、胃酸分泌增多、腸道菌群失調，另一方面會導致胃腸道血供減少，使其缺血，免疫系統減弱，加重膿毒癥病情［7］。

西醫治療膿毒癥胃腸功能障礙主要是液體復蘇、抗感染、血管活性藥物、機械通氣、糖皮質激素、改善胃腸內的pH值、早期腸內營養支持、調節腸道菌群［8］等對癥治療，但療效并不理想。隨著中醫藥的發展，中西醫結合治療膿毒癥胃腸功能障礙多能在協助改善腸道菌群及臨床療效上奏效。

本研究采用自擬逐瘀解毒湯聯合西醫常規治療血瘀型膿毒癥胃腸功能障礙者，兩組患者經過治療后，治療組WBC、CRP、PCT、GAS、MLT降低均較對照組明顯；治療組首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組；兩組治療前與治療后中醫證候積分組內均有差異，治療組治療后中醫證候積分除惡心嘔吐、發熱與對照組差異無統計學意義外，其他均顯著低于對照組。

中醫學根據該病臨床癥狀及體征，將其歸屬于“溫病”“熱病”范疇。其多是由于外邪入侵機體，正邪相爭，氣機逆亂，影響血液運行不暢，瘀血阻滯。劉清泉教授［9］認為，膿毒癥的基本病機是“正虛毒損、絡脈瘀滯”，認為膿毒癥乃是由于機體正氣不足，毒邪入侵，邪氣由表入里，氣機閉阻，瘀滯成積。故毒邪內陷營血，脈絡瘀滯為本病重要病位。且相關研究發現［10］，本病初期主要以火、毒、痰、瘀、腑實等實邪為主。霍雁等［11］認為，膿毒癥的發生皆可由“毒、熱、瘀、虛、腑氣不通”等導致；高麥倉等［12］認為，膿毒癥發生發展的始動因素是瘀，并認為瘀毒貫穿于膿毒癥發展的全過程。本文通信作者胡仕祥教授認為，膿毒癥的發生離不開熱毒，熱毒之邪侵襲機體后，熱毒壅滯，腑氣不通，氣機阻滯，血液不能正常運行，導致瘀血阻滯，胃腸功能受損，機體抵抗力下降，進一步加重病情。胃腸功能正常發揮的前提是氣、血、津液的正常運行，若瘀血阻滯，則可導致胃腸道血供減少，蠕動減弱，功能受損。因此，對于血瘀型膿毒癥胃腸功能障礙者，臨床可給予活血化瘀、理氣通腑、清熱解毒之法治療。

本研究以自擬逐瘀解毒湯治療膿毒癥胃腸功能障礙（血瘀證）。自擬逐瘀解毒湯是由血府逐瘀湯加減而成，方中桃仁、紅花活血祛瘀止痛為君藥。赤芍、川芎為臣藥，可理氣活血祛瘀，加強君藥之功。當歸、生地黃養血生津，清熱活血；大黃、厚樸瀉熱通便，給邪以出路，兩藥又可行氣逐瘀，加強君藥活血功效；金銀花、敗醬草清熱解毒，使毒去熱消，共為佐藥。甘草調和諸藥藥性，為使藥。血府逐瘀湯主要是以活血化瘀，行氣止痛之功顯著，為常用的理血劑，臨床常用于循環系統、血液系統疾病等屬氣滯血瘀者［13-14］。現代藥理研究證實，血府逐瘀湯通過抑制心肌細胞的凋亡和抗氧化作用，保護膿毒癥大鼠的心肌［15］。Xing Zhihua等［16］研究發現，血府逐瘀湯通過抑制PI3K-Akt-mTOR途徑可控制大鼠腦損傷炎癥。可見，血府逐瘀湯還具有一定的抗炎、抗氧化作用。而自擬逐瘀解毒湯乃是在遵循血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛的基礎上，加用清熱解毒藥及小承氣之意，使全方共奏活血化瘀、理氣通腑、清熱解毒之功，對于血瘀兼熱毒者更適宜。

綜上所述，自擬逐瘀解毒湯可加速降低膿毒癥胃腸功能障礙（血瘀證）患者的炎癥水平，促進患者胃腸功能恢復，提高患者生存率。但由于該研究樣本量相對不足，可能存在抽樣誤差，期望后期加大樣本量研究或開展動物實驗進一步研究其可能的作用機制。