灸藥聯合治療眩暈急性加重（脾腎陽虛證）的臨床觀察

張全剛 徐 蓮 毛 娜 馬心鋒

（1.安徽省淮北市人民醫院，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院，安徽 合肥 230001）

眩暈是機體對空間定位障礙而出現的一種動性或位置性錯覺。心血管疾病、腦血管疾病、貧血、神經官能癥等疾病均可導致患者出現眩暈的癥狀，其中以椎-基底動脈供血不足性眩暈最為常見［1-2］。研究發現，椎-基底節動脈供血不足性眩暈可發展為缺血性腦卒中，因此控制眩暈發作可有效延緩或阻礙缺血性腦卒中的發病，降低缺血性腦卒中發生率［3-4］。中醫認為椎-基底動脈供血不足性眩暈辨證多為脾腎陽虛證，脾為生痰之源，脾陽不足可致水濕運化受阻聚而成痰，引起痰濁中阻，上蒙清竅出現眩暈，腎主藏精，腎陽不足可使髓海空虛，腦失所養發為眩暈［5］。苓桂術甘湯為中醫溫陽化飲，健脾利濕的代表方，桂附地黃丸方則為溫補腎陽的常用方，兩者合用既能溫陽化飲，還可溫補腎陽。本研究應用苓桂術甘湯合桂附地黃丸方聯合溫針灸治療脾腎陽虛型眩暈急性發作。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫診斷符合《眩暈診治專家共識》［6］中椎-基底動脈供血不足性眩暈的相關診斷，并經多普勒超聲檢查證實為椎-基底動脈血流異常。2）中醫辨證符合《中醫常見證診斷標準》［7］中脾腎陽虛證的表現，主證：腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退；次證：久泄、舌胖大淡白，邊緣有齒痕，脈沉遲且細弱，具備2項主證，1項次證或1項主證，2項次證則辨證為脾腎陽虛證；3）患者神志清醒，可配合進行相關治療；患者已獲知情同意。4）排除標準：眼源性眩暈；耳源性眩暈；神經系統器質性病變者；對治療藥物過敏者；心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者；惡性腫瘤患者。

1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2020年1月在淮北市人民醫院接受治療的154例脾腎陽虛型椎-基底動脈供血不足性眩暈患者，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，各77例。對照組男性38例，女性39例；年齡42～64歲，平均（53.09±7.18）歲；病程1～14 d，平均（7.96±2.08）d；BMI指數21.07～32.11 kg/m2，平均（28.15±3.42）kg/m2。觀察組男性42例，女性35例；年齡40～65歲，平均（53.17±7.32）歲；病程 1～14 d，平均（8.03±2.11） d；BMI指數21.07～32.07 kg/m2，平 均（28.21±3.37）kg/m2。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：參照《眩暈診治專家共識》［6］行常規西醫治療，視患者病情給予控制血壓、降脂、擴張血管等常規治療，并給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H10930003，規格5 mg/粒），每晚口服10 mg，若在治療時出現抑郁、錐體外系反應及時停藥。2）觀察組在此基礎上加以中醫治療：（1）苓桂術甘湯合桂附地黃丸方，組成：茯苓、熟地黃各12 g，桂枝9g，白術、甘草、山茱萸肉、山藥各6 g，牡丹皮、澤瀉各5 g，制附子、肉桂各3 g，上述藥物加水400 mL，煎至200 mL取汁，藥渣加水400 mL同法復煎1次，合并藥汁分2次服用。（2）溫針灸：患者俯臥將前臂屈曲向上平放于頭兩側，暴露頸部，常規消毒后取百會、大椎、風池（雙側）及雙側T2～T7夾脊穴，采用蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌0.3 mm×40 mm針灸針進行治療，頭部穴位采取斜刺0.5寸，頸部穴位則以直刺入陣0.8～1.2寸，以平補平瀉法運針至得氣后，將艾條切成約3 cm長段在針柄處點燃，每穴灸3壯，以患者感覺局部溫熱為度，每日1次。兩組均治療15 d后進行療效評價。

1.4 觀察指標 比較兩組患者臨床療效、治療前后中醫證候評分、歐洲眩暈量表得分、眩暈障礙量表得分、顱底血流動力學參數及不良反應。（1）中醫證候評分：主證（腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退）0～6分，次證（舌胖大淡白，邊緣有齒痕，脈沉遲且細弱）0～3分，得分越高病情越嚴重［7］。主證根據嚴重程度分別計0、2、4、6分，次證根據嚴重程度分別計0、1、2、3分。（2）歐洲眩暈量表：包括運動錯覺、錯覺持續時間、運動不耐受、自主神經癥狀及失衡5項，每項計0～4分，得分越高病情越嚴重［8］。（3）眩暈障礙量表：分為軀體、情緒與功能3個分量表共25個條目，每個條目0～3分，得分越高病情越嚴重［9］。（4）顱底血流動力學參數：治療前后采用彩色雙通道經顱多普勒超聲儀檢測患者雙側椎動脈與基底動脈平均血流速度。（5）不良反應：記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 參照《中醫臨床病證診斷療效標準》［10］對患者進行療效評價，治愈：各評分下降≥95%，顱底血流動力學參數基本恢復正常。顯效：各評分下降≥70%，<95%，顱底血流動力學參數較治療前明顯改善。有效：各評分下降≥30%，<70%，顱底血流動力學參數較治療前有所緩解。無效：各評分下降<30%，顱底血流動力學參數較未改善甚至加重。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，組內比較行配對t檢驗，計數資料以n（%）表示采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為94.81%，高于對照組的84.42%（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組患者中醫證候主證評分、次證評分及總評分均顯著下降，但觀察組下降幅度更大（P<0.05）。

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=77）對照組（n=77）時間治療前治療后治療前治療后主證11.83±2.13 3.88±0.79*△12.06±2.17 5.91±1.84*次證8.21±1.68 2.98±0.73*△8.35±1.72 5.03±1.18*總評分20.03±3.83 6.83±1.50*△20.38±3.88 10.92±2.98*

2.3 兩組治療前后歐洲眩暈量表及眩暈障礙量表得分比較 見表3。治療后兩組患者歐洲眩暈量表得分及眩暈障礙量表得分均明顯下降，但觀察者下降幅度更大（P<0.05）。

表3 兩組治療前后歐洲眩暈量表及眩暈障礙量表得分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后歐洲眩暈量表及眩暈障礙量表得分比較（分，±s）

組別觀察組（n=77）對照組（n=77）時間治療前治療后治療前治療后歐洲眩暈量表12.84±2.39 3.96±1.04*△13.16±2.47 6.03±1.77*眩暈障礙量表42.84±10.98 10.32±3.06*△43.09±11.27 20.15±4.71*

2.4 兩組顱底血流動力學參數比較 見表4。治療后兩組患者左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈血流速度均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P<0.05）。

表4 兩組顱底血流動力學參數比較（cm/s，±s）

表4 兩組顱底血流動力學參數比較（cm/s，±s）

組別觀察組（n=77）對照組（n=77）時間治療前治療后治療前治療后左側椎動脈21.94±3.87 34.27±6.28*△22.09±4.27 31.06±5.79*右側椎動脈20.95±3.97 33.17±5.60*△21.73±4.28 29.03±5.11*基底動脈22.06±4.11 34.81±5.41*△22.71±4.09 31.02±5.28*

2.5 兩組不良反應發生情況比較 對照組共出現3例（3.90%）不良反應，其中嗜睡疲憊2例，口干1例。觀察組共出現5例（6.49%）不良反應，嗜睡2例，腹瀉1例，食欲下降1例，口干1例，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

椎-基底動脈供血不足性眩暈是中老年人常見的眩暈類型，現代醫學認為該病的發生與椎-基底動脈管腔狹窄致血流速度下降，引起供血區域腦干或小腦功能障礙有關，該病急性發作時以頭暈目眩、視物昏花為主要表現，同時多伴有惡心、耳鳴、心悸、出汗等癥狀。本病可歸屬于中醫“眩暈”范疇［11］。眩暈與髓海空虛密不可分，中醫認為腎主骨生髓，腎陽不足可致骨節失養而出現筋骨動搖，髓海空虛［12］；“無痰不作眩”，脾為生痰之源，脾陽不足可致水濕失于運化聚而成痰，痰濁中阻上蒙清竅而致眩暈，因而脾腎陽虛為椎-基底動脈供血不足性眩暈的主要證型［13］，對于該病的治療應在溫腎補脾的基礎上加以溫陽化飲、祛痰定眩之法。

本研究根據患者脾腎陽虛這一特點選擇苓桂術甘湯合桂附地黃丸方進行治療，方中附子與茯苓同為君藥，附子可回陽救逆，散寒助陽，具有溫補脾腎的作用［14］。茯苓健脾利水而滲濕化飲，寧心安神，既可消除已聚之痰飲，還可平飲邪上逆。以桂枝、肉桂、熟地黃、山茱萸肉、山藥共為臣藥，桂枝、肉桂可增強附子溫陽化氣的作用，還可平沖降逆，肉桂、附子用量較小，其意不在峻補，而在于微微生火，取少火生氣之意，另外茯苓、桂枝配合也是溫陽化氣，利水平沖的常用藥對；桂枝與肉桂配伍，肉桂可鼓舞陽氣，補益腎陽，桂枝則可溫通經脈，兩者配合一補一通，可增強作用。熟地黃、山茱萸肉、山藥均為補陰之品，中醫認為腎屬水火之宅，內寄真陰真陽，在補益腎陽藥物中加補陰藥物達到陰中求陽的作用，使陽得陰助而生化無窮。以白術、丹皮、澤瀉為佐藥，白術可健脾燥濕，澤瀉可利水滲濕，茯苓與白術相須為用，兩者配合可增強健脾化痰以治本，同時白術與桂枝配合為溫陽健脾的常用組合，兩者合用可溫補脾腎陽氣［15］。牡丹皮清熱涼血，與附子、肉桂等溫陽藥物配伍可抑制其燥熱之性。甘草為使藥，調和諸藥。縱觀本方，既有補益扶正之品，又有祛邪利濕之藥，補陽藥物中配以補陰藥物，陽藥得陰藥之柔潤可溫而不燥，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩，配合使用互補互助、陰陽氣血兼顧，可達到補益脾腎陽氣、祛邪利濕的作用而改善患者癥狀。為增強療效，本研究在內服藥物的基礎上加以溫針灸治療，穴位選擇上以督脈上的百會及大椎作為主穴。督脈行于腰背正中為陽脈之海，總督一身之陽氣，督脈陽氣不足可致髓海不足而出現眩暈。百會穴為人體最高處，是督脈與手足三陽經及足厥陰經交匯處，針刺該穴位可升舉陽氣、清利頭目、醒神開竅［16］。大椎為督脈與手足三陽經交會處，針刺該穴可祛風散寒、通調陽氣用治素體陽氣虧虛、清陽不升之眩暈［17］。同時配以風池、夾脊穴，風池為古今醫家治療內風的首選穴位，眩暈的患者除脾腎陽虛外，虛風內生也是該病發生的重要病機，針刺風池可息風潛陽、明目安神，針刺夾脊穴則可直達病所、疏通經絡，加速局部血液循環［18］。選擇上述穴位進行溫針灸與內服苓桂術甘湯合桂附地黃丸方配合使用可補脾腎陽氣、清利頭目而改善患者各項癥狀，使患者證候評分及眩暈評分得以下降而提高療效。

本研究中觀察組總有效率為94.81%，高于對照組的84.42%，且治療后兩組患者中醫證候評分、歐洲眩暈量表得分及眩暈障礙量表得分均明顯下降，但觀察者下降幅度更大。除改善患者臨床癥狀外，對于椎-基底動脈供血不足性眩暈患者的治療，改善腦動脈血流動力學參數是關鍵［19］。本研究結果顯示：治療后兩組患者左側椎動脈、右側椎動脈、基底動脈血流速度均明顯升高，但觀察組升高幅度更大（P<0.05）。可能與觀察組藥物中含有烏頭堿、桂皮醛、吳茱萸堿等，具有擴張血管、改善腦血流動力學的作用。在內服藥物的基礎上選擇百會、大椎、風池（雙側）及夾脊穴進行溫針灸治療，有研究證實針刺百會、大椎、風池（雙側）及T2～T7夾脊穴可有效緩解局部軟組織壓迫引起的椎動脈痙攣，同時還可松解局部粘連，促進血液循環與肌肉的營養代謝而達到改善局部腦血流動力學參數的作用［20］。加上溫針灸時艾條燃燒的熱力可增強對穴位的刺激而增強椎動脈的血供。不良反應方面，兩組不良反應差異無統計學意義且不良反應均在停藥或針對性治療后得到控制。

綜上所述，常規西醫治療基礎上行苓桂術甘湯合桂附地黃丸方聯合溫針灸治療，可有效提高脾腎陽虛型眩暈急性發作患者臨床療效，改善中醫證候評分及眩暈癥狀，提高顱底血流速度。