應用血栓彈力圖評價不同中醫證型急性腦梗死患者預后的臨床觀察

占琦楠 龔海林 李 彪 劉若飛 樊 萍△

（1.江西省中西醫結合醫院，江西 南昌 330002；2.江西省南昌市洪都中醫院，江西 南昌 330000）

急性腦梗死（ACI）主要是由于多種原因致腦供血障礙引起的腦組織缺血、缺氧、壞死及軟化而形成梗死的腦血管疾病，具有高致殘率與致死率的特點［1］。據統計，我國ACI患者約600萬，每年新增超過200萬［2］。研究發現，血小板活化、凝血和纖溶系統失衡是ACI發病的主要原因［3-5］。ACI屬于中醫學“中風”范疇，為本虛標實之癥，肝腎虧損，氣虛血瘀為本；痰瘀互結，經絡阻滯，濕濁內生為標。基本病機為氣血逆亂而上犯于腦，神明失用。中風病分為中經絡和中臟腑。TEG能夠動態監測全血標本凝血的全過程，其可測定血栓形成速度、強度和溶解過程對凝血功能狀態進行真實而全面的判斷，是目前檢測凝血功能比較理想的方法［6-8］。本研究對ACI患者進行中醫辨證分型，并通過回顧性分析單中心186例ACI患者入院時的TEG參數，統計不同中醫證型患者TEG參數變化，從而評定TEG判斷中風患者預后的臨床價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷依照《各類腦血管疾病診斷要點》中ACI標準［9］，通過臨床檢查、頭顱CT或核磁共振（MRI）確診；中醫證候辨證參照《中風病中醫診斷、療效評定標準》［10］。2）納入標準：年齡≥18歲；經醫院倫理委員會批準；知情并簽署知情同意書者。3）排除標準：年齡<18歲者；嚴重肝腎疾病者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年10月江西省中西結合醫院收治的ACI患者186例，其中男性104例，女性82例，平均（73.00±1.00）歲。根據中醫辨證分型，將患者分為中經絡組74例與中臟腑組112例。

1.3 觀察指標 所有患者入院2 h內均使用枸櫞酸抗凝管（枸櫞酸血液比例為1∶9）從外周血管采血4 mL。1）血栓彈力圖（TEG）檢測：取2 mL枸櫞酸抗凝全血檢測（西芬斯血栓彈力圖儀，購自北京樂普醫療科技有限責任公司），記錄R、K、α和MA等參數。2）常規凝血項目檢測：2 mL枸櫞酸抗凝全血在室溫下以3 000 r/min離心10 min后，使用TOP700全自動凝血分析儀分別測定PT、INR，使用BC-6900全自動血細胞分析儀測定血小板計數。3）AST、ALT、Cr檢測：靜脈采血2 mL置于普通試管中，將2 mL全血在室溫放置1～2 h后以3 000 r/min離心15 min取上清在貝克曼AU2700全自動生化分析儀上分別測定AST、ALT及Cr。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0統計軟件。計量資料行單樣本S-W正態分布檢驗，符合正態分布者以（±s）表示。非正態分布數據以四分位數間距表示。滿足正態分布且方差齊者進行t檢驗。不滿足者采用非參數檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。以預后為因變量進行Logistics回歸分析和ROC曲線分析，以Angle界值進行生存分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 見表1。中經絡組與中臟腑組性別、FIB比較差別均不大（均P>0.05）。與中經絡組比較，中臟腑組的年齡、Cr和ALT升高，PLT降低（均P<0.05）。中臟腑組的PT、APTT和TT較中經絡組延長，D-二聚體升高（均P<0.05）。

表1 兩組臨床資料比較［M（X25%～X75%）］

2.2 兩組TEG指標比較 見表2。與ACT中經絡組比較，中臟腑組R值及K值延長、Angle角和MA值降低（均P<0.05）。

表2 兩組TEG指標比較［M（X25%～X75%）］

2.3 兩組生存狀況比較 見圖1。結果示中臟腑組的ACT患者的死亡風險是中經絡組的40.31倍（95%CI：21.74～74.75，P<0.0001）。

圖1 K-M生存曲線

2.4 Logistics回歸分析 見表3。結果示K、Angle、MA和PT是中風發生的獨立危險因素，進一步使用多因素Logistics回歸進行分析，得出Angle是中風發生的獨立危險因素。

表3 Logistics回歸分析

2.5 ROC曲線分析 見表4。Angle判斷死亡的曲線下面積為 0.685（95%CI：0.582～0.790，P=0.001）；當Angle界值為53時，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為82%、58.3%、65.2%、78.1%。

表4 TEG指標的ROCs分析

2.6 生存分析 見圖2。根據Angle的Cut-off值分組，結果顯示Angle<53的中風患者的死亡風險是An?gle≥53的31.56倍（95%CI：16.85～59.09，P<0.0001），差異具有統計學意義（P<0.05）。

圖2 K-M生存曲線

3 討 論

ACI是臨床常見缺血性腦血管疾病，經治療后多遺留言語不清、偏癱等癥狀，患者生活質量嚴重降低［11］。中醫對該病的預防、治療和康復具有較為顯著的效果和優勢。傳統中醫主要通過四診資料、癥狀體征對中風病進行診斷，并依據病變部位的深淺、病情的輕重及有無神志改變分為中經絡、中臟腑兩大類。這種分類有利于了解病情及預測疾病進展，選擇有針對性的治療措施以及判斷患者預后。本研究結果顯示，ACI中臟腑組的AST、ALT和Cr明顯高于中經絡組，說明中臟腑患者病情更嚴重，病變較深。中臟腑組的PT、APTT和TT明顯延長，提示嚴重的中風患者存在凝血功能改變，提示淤血是中風病發生發展重要因素［12］。中臟腑組的D-二聚體明顯升高，主要是因為中臟腑組患者形成較大血栓或較多血栓繼發纖溶系統活化，提示“瘀”與中風病的發生有關。生存分析顯示中臟腑組的患者較中經絡組患者死亡風險明顯更高，說明中風患者病情越重，病位越深則轉歸就越差。

TEG可監測凝血動態的全過程，能夠準確反映凝血因子功能、血小板功能、纖維蛋白溶解及凝血功能狀態，其不僅可用于ACI患者凝血功能測定，且可為其治療提供幫助［13］。近年來研究表明，ACI中醫證型與血小板活性等密切相關［14］。本研究結果顯示，ACI中經絡組的PLT及MA明顯高于中臟腑組患者，說明不同證型的ACI患者血栓形成因素與血小板數量和功能相關，也提示ACI患者早期表現為血小板數量增多和功能增強［15］。此外，在本研究中，與中臟腑組比較，中經絡組患者的R值、K值縮短和Angle角升高，說明ACI患者早期存在凝血因子功能和纖維蛋白原功能明顯增強，也證實“瘀”與中風的發生有密切的關聯［16］。經多因素Logistics回歸進行分析顯示，Angle（OR=0.952，P=0.037）是中風患者不良預后的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示，采用Angle判斷中風患者預后的曲線下面積為0.685，并取界值為53。生存分析顯示，Angle<53的ACI患者死亡風險升高31.56倍，這說明應用Angle可有效判斷預后。

本研究的局限性在于樣本量偏少，擴大樣本量進一步驗證Angle用于判斷中風患者預后效能是下一步研究方向。