五藤治尪湯輔助治療急性加重期膝骨關節炎的療效觀察

崇 輝 申楊勇 陳京峰

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

膝骨關節炎（KOA）是一種以關節腫脹、疼痛、僵硬、活動不便為主要臨床表現的膝部疾病［1］。我國中老年人群中癥狀性KOA患者約為8.1%［2］，并且呈現出不斷升高的趨勢。因此，控制疾病進一步發展、改善患者生活質量成為治療KOA的主要目標。但KOA發病機制尚不明確，一般采用手術治療、藥物治療、中醫藥療法等方法［3］。近年來，中醫藥治療KOA取得了良好療效［4-5］，值得臨床進一步研究和探討。中醫認為KOA發生的病理基礎是肝腎不足導致氣血虛損，筋骨失養。急性加重期KOA可表現為膝關節腫脹、疼痛、功能障礙、舌質紅、有瘀斑、舌苔薄黃或黃膩。研究表明，急性加重期KOA屬濕熱瘀毒痹阻型，治療當以清熱祛濕、化瘀解毒為主。因此，針對急性加重期KOA采用補肝腎強筋骨，活血祛瘀，清熱祛濕藥物是其治療的關鍵。筆者采用五藤治尪湯輔助治療急性加重期KOA，取得了一定的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷及辨證標準參照《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》［2］中濕熱瘀毒痹阻型KOA診斷標準。納入標準：符合診斷標準者，且本次發作病程不超過7 d；依從性好，同意按時口服研究中的藥物治療并愿意接受相關指標檢測和隨訪者；年齡50～80歲。排除標準：提示肝腎功能異常及其他嚴重疾病患者；近期有相關膝關節手術患者；認知功能異常無法正常表達患者；近3個月內接受非類固醇類消炎藥、關節腔內注射等相關治療患者；對試驗藥品過敏患者。

1.2 臨床資料 選取2019年9月至2020年10月本院收治的急性發作期KOA患者90例為研究對象，按照隨機數字表法分成對照組與研究組各45例。研究組男性26例，女性19例；年齡50～80歲，平均（61.13±8.24）歲；病程2個月至2年，平均（6.92±1.73）個月；急性發作病程1～7 d，平均（3.25±0.94）d。對照組男性25例，女性20例；年齡50～80歲，平均（59.15±9.21）歲；病程3個月至2年，平均（8.34±1.92）個月；急性發作病程1～7 d，平均（2.97±1.03）d。兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規治療：玻璃酸鈉注射液（昆明貝克諾頓藥品銷售有限公司，進口藥品注冊證號H20140533）關節腔內注射，患者取仰臥位，屈膝45°，取髕下內側或外側入路，常規皮膚消毒和局部麻醉后進行關節腔穿刺，抽盡關節腔內全部積液后，緩慢注入2.5 mL的玻璃酸鈉注射液，拔除針頭后進行按壓并外敷無菌紗布，適量被動活動膝關節，使得藥液分布更為均勻，并且保證注射處避免接觸水，每周1次，2.5 mL/次，連續2周。硫酸氨基葡萄糖膠囊［信東生技股份有限公司，醫藥產品注冊證號HC20120036，規格0.314 g（相當于硫酸氨基葡萄糖0.25 g）］飯后服用，每日3次，每次2粒，連續2周。研究組加用五藤治尪湯：青風藤20 g，忍冬藤20 g，海風藤15 g，絡石藤15 g，雞血藤15 g，黃芩12 g，熟地黃18 g，獨活18 g，狗脊18 g，牛膝 20 g，杜仲 20 g，桑寄生 20 g，延胡索 12 g，全蝎1 g，甘草3 g。每日1劑，分早晚2次服用，連續2周。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，選擇膝關節疼痛、關節活動不利、膝關節發熱感、口干口苦口黏進行癥狀評估，每項癥狀從輕到重為 0、2、4、6 分。2）骨關節炎指數評分（WOMAC）［7］：分別從疼痛、僵硬和關節功能3個方面進行評估。3）骨關節炎評分（Lequesne MG）［8］：其中包括休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6個維度。4）關節炎生活質量測量量表2-短卷（AIMS2-SF）［9］：該問卷共包含軀體、癥狀、影響、社會、工作5個維度，26個條目的內容，每個條目均采用1～5分5級評分法，分值越高說明生活質量越高。5）炎癥因子［10］：于治療前后取空腹靜脈血制備血清，檢測紅細胞沉降率（ESR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，操作均按說明書進行。6）記錄兩組不良反應情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］骨關節炎療效判定標準。臨床控制：關節腫脹、疼痛等癥狀消失，關節活動正常。顯效：關節腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關節活動不受限。有效：關節腫脹、疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限。無效：關節腫脹、疼痛等癥狀及關節活動無明顯改善。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，療效以百分率（%）表示，采用秩和檢驗、Fisher精確檢驗，中醫證候積分、WOMAC評分、AIMS2-SF評分、Lequesne MG評分、ESR、hs-CRP、TNF-α含量等先進行正態分布檢驗，數據均符合正態分布，采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療后兩組患者臨床控制率差異有統計學意義（P<0.05），但總有效率相當（P>0.05）。

表1 兩組綜合療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組膝關節疼痛、關節活動不利、膝關節發熱感、口干口苦口黏得分均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后膝關節疼痛4.52±0.89 2.45±0.61*△4.55±0.95 3.11±0.72*關節活動不利4.21±0.83 2.14±0.52*△4.19±0.92 2.67±0.64*膝關節發熱感4.32±0.95 2.10±0.51*△4.43±1.03 2.87±0.69*口干口苦口黏4.59±15.68 2.26±0.53*△4.61±0.94 2.89±0.58*

2.3 兩組治療前后WOMAC評分比較 見表3。治療后研究組與對照組WOMAC評分均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后疼痛評分23.15±5.24 10.62±2.31*△24.16±6.31 14.34±4.21*僵硬評分9.21±2.13 3.31±2.18*△10.32±3.12 5.67±3.14*關節功能評分67.16±8.31 30.23±6.14*△69.27±7.91 41.26±6.79*總分99.52±15.68 44.16±10.63*△103.75±17.34 61.27±14.18*

2.4 兩組治療前后Lequesne MG評分比較 見表4。治療后，兩組患者Lequesne MG評分均較治療前明顯降低（P<0.05），且研究組顯著低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后Lequesne MG評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后Lequesne MG評分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后休息痛2.13±0.21 0.55±0.12*△2.39±0.32 1.12±0.31*運動痛2.36±0.41 0.97±0.23*△2.41±0.53 1.43±0.42*壓痛1.36±0.42 0.67±0.23*△1.39±0.54 0.98±0.35*腫脹0.91±0.32 0.53±0.09*△1.03±0.36 0.73±0.15*晨僵1.54±0.34 0.97±0.21*△1.67±0.41 1.21±0.32*行走能力2.51±0.45 1.32±0.25*△2.45±0.31 1.54±0.46*總分10.18±1.34 5.34±0.87*△11.23±1.54 7.89±1.21*

2.5 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較 見表5。治療后研究組與對照組AIMS2-SF評分均明顯高于治療前（P<0.05），且研究組明顯高于對照組（P<0.05）。

表5 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后AIMS2-SF評分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后軀體39.32±7.14 47.23±6.31*△38.27±6.24 43.31±7.25*癥狀7.91±3.25 12.31±2.34*△8.15±2.14 10.21±3.14*影響13.21±3.25 18.34±4.17*△13.67±3.26 16.19±3.71*社會11.67±3.67 16.71±3.87*△11.13±2.97 13.18±3.46*工作5.68±1.31 8.71±2.01*△5.13±1.25 7.01±2.35*總分76.59±15.21 99.31±17.37*△75.36±14.27 89.91±16.28*

2.6 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表6。治療后研究組與對照組ESR、hs-CRP、TNF-α水平均明顯低于治療前（P<0.05），且研究組明顯低于對照組（P<0.05）。

表6 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）31.34±6.25 16.21±3.32*△31.26±6.71 24.71±3.98*hs-CRP（pg/mL）25.17±5.35 12.27±2.34*△26.67±5.61 18.28±3.18*TNF-α（pg/mL）30.71±6.32 14.42±4.34*△29.73±6.17 19.15±4.38*

2.7 不良反應 研究期間兩組患者均無嚴重不良反應發生及肝腎功能損傷，其中對照組出現胃痛1例、便秘2例，藥物不良反應率6.67%，研究組出現皮膚瘙癢1例，藥物不良反應率2.22%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

KOA的發病原因和機制較為復雜，有研究認為軟骨慢性損傷導致骨內壓力變化是KOA發生發展的重要原因之一［11］。中醫藥對KOA的相關治療取得了一系列進展，相關報道表明，補腎活血類方劑如加味獨活寄生湯合劑、桃紅四物湯、藤黃健骨膠囊等［13-15］在治療KOA過程中可以有效緩解骨關節疼痛并改善關節功能。中醫學認為KOA的主要病機為風寒濕邪侵襲膝關節，而人體中年以后精氣日漸衰弱，會出現肝腎不足、抵抗力下降的現象，容易導致外邪的侵襲，使得關節痹阻而出現膝骨關節疼痛、功能受損等癥狀［16］，而急性加重期KOA則表現為濕熱痹阻。因此，針對急性加重期KOA的病機以肝腎虧虛、氣血不足為本，濕熱痹阻、氣滯血瘀為標，再加上患者年老正氣不足、衛外不固、氣化失常、外邪侵襲、過度勞損或跌打損傷，致使氣血瘀滯，經絡阻塞，故治療上一方面要以補肝腎、強筋骨為主，一方面也要兼顧祛風濕通經絡、清熱活血散瘀止痛。

本研究結果顯示，治療后研究組患者總體療效優于對照組，且中醫證候積分更低。藤類藥物一般具有較好的舒筋活絡，清熱通經的功效。本方中海風藤、絡石藤、雞血藤、青風藤、忍冬藤均具有清熱祛風，通絡活血，止痛的功效；黃芩清熱燥濕涼血，可以增強五藤清熱除濕，祛風通絡的功效；熟地黃補腎填精、養肝益血；狗脊、獨活、牛膝、杜仲、桑寄生具有補肝腎壯督，強筋壯骨的功效，獨活善治久痹伏風，諸藥合用在祛邪氣的同時補肝腎，從而不傷正氣；延胡索活血止痛；全蝎具有通絡止痛，矯尪祛痹的功效；甘草解毒通經，調和諸藥。全方共奏祛風濕清熱，通經絡，強筋骨的功效，標本兼顧，在祛風通絡，清熱活血止痛改善膝骨關節功能的同時，從腎論治，大量使用補肝腎強筋骨的藥物，使得患者腎氣得以補充，腎主骨，腎氣血充盈則骨關節功能得以改善，骨關節得以濡潤。故本研究中研究組加用五藤治尪湯表現出了更好地改善臨床癥狀和膝關節功能的療效，相較于對照組，能更好地降低WOMAC評分，升高AIMS2-SF評分，降低Lequesne MG評分。這與五藤治尪湯采用標本兼治的藥物，對癥治療有關。

研究表明，炎癥反應是KOA重要的病理過程，抑制炎癥反應對治療KOA具有重要意義。TNF-α、ESR、hs-CRP是介導自身免疫反應重要的致炎因子，與KOA疾病活動具有相關性，能在一定程度上反映KOA炎癥反應的嚴重程度［7-8］。TNF-α、ESR、hs-CRP水平越低，說明抗炎效果越好［9-10］。在本次研究中五藤治尪湯表現出了良好的抗炎效果，治療后炎癥因子ESR、hs-CRP、TNF-α水平顯著降低，這與方中含有諸多祛風通絡清熱藥物有關。現代藥理研究也表明，雞血藤總黃酮、青風藤堿、忍冬藤中的綠原酸等均具有良好的抗炎效果［17-19］。

綜上所述，五藤治尪湯輔助治療急性加重期KOA能夠迅速控制癥狀，有效降低KOA患者WOMAC評分，升高AIMS2-SF評分，降低Lequesne MG評分，在改善KOA患者癥狀和生活質量的同時，可以降低相關炎性因子水平，有較好的輔助治療急性加重期KOA的作用。