密閉式吸痰法聯合吸濕冷凝加濕器預防接受有創機械通氣的患者發生VAP的效果

陳美珊

（揭陽市人民醫院，廣東 揭陽 522000）

近年來，院內感染的發病率居高不下，受到臨床上的普遍關注。ICU是院內感染的高發科室。在ICU收治的患者中，多數患者需要接受機械通氣。呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是進行機械通氣的患者較為常見的并發癥[1]?？梢lVAP的原因有很多。研究發現，呼吸機外路管道污染是導致進行機械通氣的患者發生VAP的重要原因[2-3]。避免患者在進行機械通氣期間其呼吸機外路管道發生污染具有重要的臨床意義。本次研究主要是探討聯用密閉式吸痰法和吸濕冷凝加濕器預防有創機械通氣患者發生VAP的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年1月至2019年12月期間在揭陽市人民醫院進行有創機械通氣的116例患者。本次研究對象的納入標準是：1）入住ICU后接受有創機械通氣的患者；2）年齡≥18歲的患者。本次研究對象的排除標準是：1）因患有其他系統疾病而影響研究結果的患者；2）家屬不同意參加本次研究的患者；3）在進行有創機械通氣前已經發生肺部感染的患者；4）合并有心、肝、腎等多器官功能衰竭的患者。采用隨機數表法將這些患者平均分為對照組和觀察組。在對照組患者中，有男性患者30例，女性患者28例；其中，年齡最大的83歲，年齡最小的18歲，平均年齡為（52.9±17.8）歲。在觀察組患者中，有男性患者35例，女性患者23例；其中，年齡最大的85歲，年齡最小的18歲，平均年齡為（54.6±18.5）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

在兩組患者接受有創機械通氣期間，為觀察組患者使用密閉式吸痰法進行吸痰，使用的儀器由太平洋醫材有限公司生產，每隔3 d為其更換1次吸痰裝置。在患者使用呼吸機的出氣口及呼氣封閉盒的回氣口處均連接吸濕冷凝加濕器（寧波博雅醫療器械有限公司生產的一次性使用吸濕冷凝加濕器），每隔8 h為其更換1次吸濕冷凝加濕器。開放式吸痰法的具體操作方法是：為患者取仰臥位。護士洗手、戴口罩、帽子和無菌手套。在為患者吸痰前，遵醫囑讓患者吸入純氧，吸氧的時間為2 min。調節好負壓吸引器，將此裝置與吸痰管相連，將負壓設定為100～150 mmHg，將氣管插管/氣管切開套管與呼吸機管道分離，將吸痰管通過人工氣道逐漸送入患者的氣道內。當吸痰管遇到阻力時退回2 cm，開始為患者吸痰，逐漸回拉吸痰管，并左右旋轉吸痰管。在痰多處稍作停留，確保負壓吸引的時間＜15 s。停止吸痰后，為患者連接呼吸機，讓其吸入純氧，吸氧的時間為2 min。采用開放式吸痰法為對照組患者吸痰，在其使用的呼吸機出入氣口處不連接吸濕冷凝加濕器。呼氣封閉盒在使用后嚴格按照呼吸機消毒說明書進行清水漂洗、75%酒精浸泡消毒、晾干等處理。密閉式吸痰法的具體操作方法是：使患者取仰臥位。護士洗手、戴口罩、帽子和無菌手套。在為患者吸痰前，使其吸入純氧，吸氧的時間為2 min。為患者調節好負壓吸引器，將密閉式吸痰管末端的負壓控制閥與負壓吸引器相連，將負壓設定為100～150 mmHg，通過人工氣道將吸痰管逐漸送入患者的氣道內。當吸痰管遇到阻力時退回2 cm，開始吸痰，逐漸回拉吸痰管，并左右旋轉吸痰管。在痰多處稍作停留，確保負壓吸引的時間＜15 s。將吸痰管緩慢拉出至黑色指示線處，用滅菌注射用水沖洗吸痰管，然后分離吸痰管與負壓吸引器，用吸痰管自帶的保護帽保護吸痰管的末端。在為兩組患者吸痰時應注意以下六點：1）吸痰管插入袖套時的動作要輕柔，避免用力過大而損傷患者氣道的黏膜。2）為患者吸痰后，用容量為20 mL的注射器抽吸無菌注射用水，使用此注射用水沖洗吸痰管。沖洗吸痰管時，注意應先啟動負壓吸引，然后再對吸痰管進行脈沖式沖洗。將吸痰管沖洗干凈后，停止負壓吸引。3）如果患者的痰液較為黏稠，需先使用無菌注射用水沖洗吸痰管，然后再繼續吸痰。4）吸痰完畢后，需將吸痰管拉出至露出前端的黑色記號，不要把吸痰管全部抽出，以免使保護膜鼓氣而破壞吸痰裝置的密閉性。5）每隔24 h為患者更換1次吸痰裝置。6）在為患者吸痰前后，應讓其吸入純氧2 min。

1.3 觀察指標

1）統計兩組患者使用呼吸機48 h后痰細菌培養的陽性率、VAP的發生率、抗生素的用量及進行有創機械通氣的時間。2）統計在對兩組患者進行有創機械通氣的不同時間其痰細菌培養的陽性率。3）記錄對兩組患者使用的呼吸機呼氣封閉盒進行細菌抽檢的結果。在無菌的狀態下，將50 mL的無菌注射用水注入呼氣封閉盒內，用無菌手套封閉呼氣封閉盒的入氣端。上下搖晃呼氣封閉盒50次，取盒內的體液標本進行細菌培養。第一次各抽檢8例次，第二次各抽檢10例次。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件處理本次研究中的所有數據。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

觀察組患者使用呼吸機48 h后痰細菌培養的陽性率、VAP的發生率均低于對照組患者，P＜0.05；其抗生素的用量少于對照組患者，P＜0.05；其進行有創機械通氣的時間短于對照組患者；P＜0.05。詳見表1。

2.2 在進行機械通氣的不同時間兩組患者痰細菌培養陽性率的比較

在開始進行機械通氣時、進行機械通氣的第2天，兩組患者痰細菌培養的陽性率相比，P＞0.05；在進行機械通氣的第4天、第7天時，觀察組患者痰細菌培養的陽性率均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較

表2 在進行機械通氣的不同時間兩組患者痰細菌培養陽性率的比較[例（%）]

2.3 對兩組患者使用的呼吸機呼氣封閉盒進行細菌抽檢的結果

在兩組患者送檢的體液標本中，均未檢出致病菌。

3 討論

醫院的感染防控工作主要是從減少感染源、切斷感染途徑兩方面落實。國外的相關研究結果顯示，密閉式吸痰法與開放性吸痰法在預防VAP方面的效果相比差異無統計學意義[4]。國內的相關研究結果顯示，與采用開放性吸痰法為進行有創機械通氣的患者吸痰的效果相比，采用密閉式吸痰法為此類患者吸痰的效果更佳[5]。此類研究結果差異的出現，可能與文化因素、環境因素、醫療資源因素等有關。單從密閉式吸痰裝置方面來看，使用密閉式吸痰裝置可使患者的呼吸道與呼吸機形成一個密閉的整體，在為患者吸痰的過程中無需分離呼吸機的外部管道，可降低其呼吸道暴露的發生率，可避免呼吸道細菌在周圍環境中播散，從而可預防醫院感染。呼吸機外部管路的斷開及連接，可使進行機械通氣的患者在正壓通氣的情況下出現呼吸道內壓力驟升、驟降的情況，其口腔分泌物中的細菌可經人工氣道氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道，從而可提高其誤吸的發生率。使用密閉式吸痰管可有效地避免這種情況的發生。在密閉式吸痰裝置外有薄膜保護，在護理人員的手衛生消毒不到位、采取的開放性吸痰操作不規范或其手套破損未能及時發現的情況下也不會污染吸痰管，可有效地避免患者吸入含菌的氣溶膠。對于非層流病房或環境清潔消毒不理想的病房，采用密閉式吸痰裝置為進行機械通氣的患者吸痰，可有效地降低其外源性細菌感染的發生率[6]。

研究發現，提高呼吸機內部氣路管道管理工作的質量對預防進行機械通氣的患者發生VAP具有重要的臨床意義。臨床上多采用呼氣封閉盒蒸煮法對呼吸機內部氣路管道進行消毒處理，但蒸煮的次數過于頻繁會縮短呼氣封閉盒的使用時間，且蒸煮只能起到消毒的效果，不能達到徹底滅菌的目的。用過氧化氫對呼吸機內部管路進行循環消毒，易導致呼吸機內部零件快速老化，且無法實時監測消毒效果。一次性吸濕冷凝加濕器能夠有效地截留細菌，減少含菌的氣溶膠進入呼吸機內部氣道管路，阻斷患者的氣道內及呼吸機外部加裝的加濕裝置所增加的水蒸氣，從而可有效地控制細菌的繁殖，保證呼吸機內部氣道管路的無菌性，減少由呼吸機因素引發的VAP[7]。

本次研究的結果證實，為進行有創機械通氣的患者聯用密閉式吸痰法和吸濕冷凝加濕器，可有效地降低其VAP的發生率，減少其抗生素的用量，縮短其進行有創機械通氣的時間。