缺血性腦白質病變患者認知功能障礙危險因素分析

王 倩,鄭春玲,張艷華,康 慧 ,吳 軍

1)漯河市中心醫院神經內科 河南漯河 462000 2)鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

缺血性腦白質病變被認為是一種散發性小血管疾病，與阿爾茨海默病相關區域的灰質萎縮有關，可出現認知能力下降，因而患癡呆的風險增加，其特點是MRI T2加權像呈高信號[1-3]。腦白質病變通常被細分為深型和腦室周圍型。腦白質病變具有復雜性，目前尚未明確其發生機制。本病的臨床特征有兩個方面：神經精神癥狀和運動癥狀。前者表現為進行性認知衰退、抑郁、冷漠、焦慮、易怒和其他行為或人格變化，類似于行為變異額顳葉癡呆。后者包括帕金森病癥狀，即震顫、僵硬、運動遲緩、姿勢不穩和共濟失調。目前關于缺血性腦白質病變患者發生認知功能障礙的研究相對較少，本研究探討缺血性腦白質病變患者認知功能障礙的危險因素及血清尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)對認知功能障礙的診斷價值，為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性收集2017年7月至2019年12月漯河市中心醫院神經內科收治的缺血性腦白質病變患者90例，分析其臨床資料。納入標準：①符合缺血性腦白質病變診斷標準[4]。②年齡18周歲以上。③依從性好。排除標準：①合并嚴重的心肝功能不全、急性感染等疾病。②合并惡性腫瘤。③糖尿病病程少于5 a。④有甲狀腺切除史。⑤腎功能急速惡化者。⑥存在阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆等其他可引起認知功能減退的疾病。將患有缺血性腦白質病變并伴有認知功能障礙的患者設為認知功能障礙組(60例)，將患有缺血性腦白質病變而無認知功能障礙者作為無認知功能障礙組(30例)。本研究通過漯河市中心醫院倫理委員會批準。

1.2血清UA、Hcy、LDL-C檢測方法在患者就診后第2天采集早晨空腹靜脈血，置于含有促凝劑分離膠的生化管，靜置30 min，待完全凝固后3 000 r/min離心5 min，吸取上層血清，2～8 ℃冰箱內保存。采用尿酸酶法測定血清UA水平，試劑盒購自寧波瑞源生物科技有限公司。采用酶循環法定量測定試劑盒測定血清Hcy水平，采用直接法-表面活性劑清除法檢測LDL-C水平，所用試劑盒均由北京利德曼生化股份有限公司提供。

1.3認知功能障礙水平評估方法采用簡易智力檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)進行認知功能障礙分級，其中對時間定向力、地點定向力、瞬時記憶、注意力、計算力、延遲記憶、語言、視空間能力進行評分，滿分30分，檢測時間5～10 min，并根據受教育時間進行分數矯正，其中受教育時間≤3 a者總分加2分，4～8 a者總分加1分，總分≤24分為存在認知功能障礙[5]。

1.4統計學處理采用SPSS 22.0進行數據分析。兩組間性別、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、文化程度、病變部位的比較采用χ2檢驗；年齡、血清UA、Hcy、LDL-C水平及MMSE評分的比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用logistic回歸分析缺血性腦白質病變患者認知功能障礙的危險因素，采用ROC曲線分析血清UA、Hcy、UA+Hcy對認知功能障礙的診斷價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料兩組患者性別、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、文化程度、年齡及病變部位比較，差異無統計學意義；認知功能障礙組血清UA、Hcy水平高于無認知功能障礙組，MMSE評分低于無認知功能障礙組，見表1。

表1 兩組患者基本資料及血清UA、Hcy、LDL-C水平和MMSE評分比較

2.2缺血性腦白質病變患者認知功能障礙危險因素的logistic回歸分析以認知功能障礙為因變量(無=0,有=1)，以血清UA、Hcy水平為自變量(按定量資料納入)進行logistic回歸,結果(表2)顯示，血清Hcy水平是缺血性腦白質病變患者發生認知功能障礙的危險因素。

表2 影響缺血性腦白質病變患者認知功能障礙的logistic 回歸分析結果

2.3血清UA、Hcy、UA+Hcy對缺血性腦白質病變患者認知功能障礙的診斷效能各指標診斷缺血性腦白質病變患者認知功能障礙的效能見圖1、表3。血清UA、Hcy、UA+Hcy(并聯)均對患者有診斷價值，但UA+Hcy診斷效能最高。

圖1 血清UA、Hcy、UA+Hcy診斷缺血性腦白質病變患者認知功能障礙效能的ROC曲線

表3 血清UA、Hcy、UA+Hcy對缺血性腦白質病變患者認知功能障礙的診斷效能

3 討論

大腦表面為灰質，由聚集的神經元組成。腦白質位于大腦內部，由神經纖維聚集而成，這些神經纖維可以相互傳遞來自神經元的信號。腦白質被腦小動脈所包圍，腦小動脈是一種營養血管，如果腦小動脈發生動脈粥樣硬化，血管壁就會失去彈性，管腔變窄，在MRI上表現出管壁斑塊的形成。由于動脈粥樣硬化是不可逆的，如果它發生在腦小動脈，那么會造成腦白質的血流動力學改變，導致細胞缺血壞死，引起腦白質病變[6]。

雖然預防性治療可能會推遲腦血管病首次發病年齡，大幅降低腦血管病變死亡人數，但腦血管病治療仍居醫療支出之首[7]。研究[8]表明，缺血性腦白質病變患病率沒有性別差異，但女性發病早于男性，7 a累積發病率27歲為10%，43歲為50%，60歲時上升至95%。腦血管病的影響不僅在于其高病死率，而且還在于其幸存者隨著運動、認知和行為障礙的逐步發展而遭受嚴重的長期并發癥，及早發現和治療腦血管病引起的認知功能障礙，對減少醫療開支是十分重要的。因此，探究患者認知功能障礙的相關因素對改善治療效果及生存質量具有重要意義。

血清UA是嘌呤腺苷的最終代謝產物，與氧化應激和動脈粥樣硬化密切相關，被認為是導致腦缺血改變的重要因素。Hcy是一種含硫的氨基酸，在蛋氨酸和葉酸代謝中起著重要作用，血清Hcy水平升高是心血管疾病潛在的危險因素[9]。脂蛋白在動脈粥樣硬化過程中起著重要作用，脂質氧化物會損害機體正常的生理功能并加速動脈粥樣硬化的過程，LDL-C是脂質氧化物的活性載體，負責向外周組織轉運，因此，LDL-C水平的升高與冠心病的風險增加有關[10]，但本研究納入的患者中，LDL-C水平差異不明顯。方建偉等[4]研究發現，年齡和腦白質病變是影響患者認知功能障礙的危險因素，隨著患者年齡增長，身體功能下降，以及合并基礎性疾病，病變范圍逐漸增大，影響神經信號的傳導。研究[11]發現，腦白質病變程度越嚴重，發生認知功能障礙的風險越大，除了年齡外，高血壓、糖尿病等基礎疾病也是影響患者認知功能障礙的危險因素。這些因素影響腦組織的營養供給以及修復能力，損傷海馬等認知區域，降低認知能力。雷武剛等[12]發現，患者血清UA、Hcy水平與腦白質病變患者認知功能障礙程度密切相關，是影響認知功能障礙的危險因素。涂宇等[13]發現，血清Hcy水平與腦白質病變程度相關，且隨著血清Hcy水平的升高，腦白質病變患者發生認知功能障礙風險增加。本研究結果顯示，血清UA、Hcy水平是影響患者認知功能障礙的危險因素，與以往研究[14]結果相似。本研究結果顯示認知功能障礙組患者血清UA與Hcy水平高于無認知功能障礙組，血清UA+Hcy聯合診斷患者價值較高，這可能是因為血清UA過高其微結晶容易析出并沉積在血管壁，引起動脈粥樣硬化，進而導致相應的腦組織缺血缺氧，損害大腦認知功能；血清Hcy水平上升會導致患者動脈粥樣硬化，生成大量過氧化氫和氧自由基，進而導致腦組織氧化損傷或血管內皮細胞損傷，聯合兩項指標能夠有效辨別患者是否出現認知功能障礙。

綜上所述，患者血清UA、Hcy水平變化與缺血性腦白質病變患者認知功能障礙情況存在一定的相關性，因此臨床應密切關注患者血清UA、Hcy水平變化。然而本研究具有一定的局限性，由于樣本數量有限，仍需要大數據研究證實。