腹部超聲聯合血清巨噬細胞集落刺激因子水平檢測對慢性乙型肝炎肝纖維化程度的診斷價值

師秀雪，滑少華，陳 菲

1)鄭州大學第一附屬醫院超聲科 鄭州 450052 2)南昌大學瑪麗女王學院 南昌 330000

肝纖維化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)疾病進展的中間環節，具有可逆性，早期確診并抗纖維化治療可能逆轉病變過程，反之則可能發展為肝硬化或出現嚴重肝損傷，轉變為不可逆性過程[1]；因此，盡早診斷與治療是阻滯病情發展與惡化的關鍵。目前肝穿刺活檢仍是診斷肝纖維化程度的“金標準”，但因存在潛在并發癥風險，限制了其應用范圍；而影像學檢查中CT與MRI成本較高；超聲檢查操作簡單、成本低、安全性高，已成為肝臟疾病影像學檢查的首選方式，但仍具有早期特異度及準確度不高的缺點[2-3]。血清學生化指標檢測經濟、方便。巨噬細胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)是肝炎癥反應的主要效應細胞，通過招募、聚集肝星狀細胞介導炎癥反應及免疫反應，參與肝纖維化的發生、發展[4]。本研究選取200例CHB患者為研究對象，探究腹部超聲聯合血清M-CSF水平對肝纖維化程度的診斷價值。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年6月至2020年6月鄭州大學第一附屬醫院收治的200例CHB患者，其中男123例，女77例，年齡18～75(51.6±7.0)歲，CHB病程10個月～24 a，平均(9.9±1.3) a。納入標準：①符合《慢性乙型肝炎診斷標準》[5]中CHB診斷標準，經實驗室檢查血清乙型肝炎E抗原陽性或可檢出乙型肝炎病毒DNA。②入組前3個月以上未接受抗病毒及護肝治療。③CHB病程>6個月。排除標準：①嚴重凝血障礙患者。②合并獲得性免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、人類皰疹病毒等病毒性感染疾病。③自身免疫性肝炎、酒精性肝病及其他嗜肝性病毒感染。④肝臟體積明顯縮小，肝臟淀粉樣病變、局灶性病變者。⑤高度梗塞型黃疸。⑥心臟病、高血壓及呼吸系統疾病等循環性疾病。⑦妊娠期、哺乳期患者。另選取同期于本院體檢的健康受試者60人，設為正常組。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者均自愿參與。

1.2腹部超聲檢查采用NemioMX超聲診斷儀(日本TOSHIBA公司)及配套成像系統進行腹部超聲檢查，凸陣探頭C5-2，頻率2～5 Hz。受試者取左側臥位，上抬右上肢，在擬穿刺區域測量感興趣區，圖像掃查不清時可改變體位，觀察并記錄肝臟大小、形態、輪廓，各個切面肝實質回聲，肝表面被膜光滑程度，管系走形，是否存在脂肪肝等。超聲檢查由同一名高年資醫師完成。

1.3血清M-CSF水平檢測抽取受試者4 mL空腹肘靜脈血，4 000 r/min(半徑10 cm)離心10 min，取上清液冷凍保存待用。采用ELISA檢測試劑盒(上海科順生物科技有限公司)檢測M-CSF水平，嚴格按照說明書操作。

1.4聯合診斷標準腹部超聲與血清M-CSF聯合診斷采用串聯方式，兩者均為陽性，結合患者臨床表現(輕度肝硬化：乏力、食欲減退及腹瀉等消化系統癥狀；中度肝硬化：乏力、食欲減退及腹瀉等消化系統癥狀，且內鏡可探查到食管靜脈曲張；重度肝硬化：腹水，伴或不伴食管靜脈曲張，膿毒血癥及肝腎綜合征等)判定結果。

1.5病理診斷腹部超聲檢查及血清M-CSF水平檢測后1周內行肝穿刺組織活檢。囑患者保持平臥，超聲選定穿刺點，通常在右腋前線或中線第7至9肋間，遠離膽囊與膈肌，取血供較少的位置；穿刺針進入肝實質后快速拔出，40 g/L多聚甲醛固定肝組織，常規包埋后切片，行Masson、HE、網狀纖維染色。由兩位病理科醫師雙盲閱片，根據《肝纖維化診斷及治療共識》[6]判斷分期。S0：無纖維化；S1：匯管區擴大，局限竇周與小葉纖維化；S2：匯管區纖維化，形成少量纖維間隔；S3：形成大量纖維間隔，小葉結構紊亂；S4：早期肝硬化。S0、S1期為輕度纖維化，S2、S3期為中度纖維化，S4期為重度纖維化。

1.6統計學處理采用SPSS 19.0進行數據分析，應用單因素方差分析、Fisher精確概率法或χ2檢驗分析檢測數據；應用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清M-CSF水平檢測對肝纖維化程度的診斷價值，檢驗水準α=0.05。進一步應用絕對凈重新分類指數(net reclassification index，NRI)和絕對綜合判別改善指數(integrated discrimination improvement，IDI)評價超聲、血清M-CSF聯合和單獨的診斷效能。

2 結果

2.1病理診斷結果200例CHB患者中S0期21例，S1期27例，S2期33例，S3期49例，S4期70例。見圖1。

圖1 肝組織纖維化病理表現(HE，×100)

2.2 4組超聲表現及診斷結果正常組、輕度組、中度組、重度組肝門靜脈內徑、脾厚度、脾長度、脾靜脈內徑逐漸增大(P<0.05)。輕度組、中度組多見肝臟回聲細密增強；重度組多見肝臟回聲增粗增強、結節感，肝輪廓不光滑，呈駝峰狀，管系走形模糊，中、重度脂肪肝，腹水，且隨著肝纖維化嚴重程度的增加，肝臟回聲、肝輪廓、管系走形改變，脂肪肝嚴重程度逐漸加重。見表1。

表1 4組超聲結果比較

續表1

2.3 4組血清M-CSF水平比較及診斷界點的選取血清M-CSF水平正常組(241.65±30.28) ng/L，輕度組(307.65±32.24) ng/L，中度組(342.33±38.20) ng/L，重度組(380.54±42.61) ng/L，逐漸升高(F=165.230，P<0.001)。血清M-CSF診斷輕度、中度、重度纖維化的最佳截斷點分別為302.41、336.15、354.27 ng/L。

2.4腹部超聲聯合血清M-CSF對CHB肝纖維化程度的診斷價值見表2。通過NRI及IDI分析，結果證實腹部超聲、血清M-CSF聯合較單獨診斷輕度肝纖維化的效能高(P<0.001)，詳見表3。

表2 腹部超聲、血清M-CSF單獨及聯合對CHB肝纖維化程度的診斷價值

表3 NRI與IDI分析(n=200)

3 討論

CHB是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)長期、反復作用所致彌漫性肝損傷，肝臟中大量聚集的單核炎性細胞逐漸分化為促纖維化巨噬細胞，進而庫普弗細胞、肝星狀細胞、細胞外基質生成，導致產生/降解失衡，沉積在肝臟中，并累及多系統，最終發展為肝硬化[7-8]。肝纖維化是肝硬化早期病理改變，同時是肝損傷應激反應，主要病理表現為肝結締組織增生及沉積[9]。研究[10]發現，CHB肝硬化患者早期表現為乏力、納差及肝損傷等無特異性癥狀，至晚期發生腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發癥時才被確診，延誤治療，導致預后不良。由此可見，探究有效的診斷方式準確判斷CHB肝纖維化嚴重程度，為臨床醫生提供針對性診治依據具有迫切性。

腹部超聲以回聲為原理，通過收集超聲波在機體不同組織及結構上的反射、繞射、衰減等信號，顯示各部位形態，根據反射規律進行診斷，以圖像形式客觀表現出機體臟器、血管等結構，在臨床各領域具有廣泛的應用范圍。多位學者[11-13]研究顯示，肝纖維化及肝硬化患者行腹部超聲診斷時，可觀察到肝臟表面光滑度欠佳，肝包膜厚度增加，肝實質回聲不均勻、變強變粗甚至有結節感，肝門靜脈、脾靜脈內徑寬度增加，脾臟增厚、增大等。本研究結果顯示，輕度組、中度組多見肝臟回聲細密增強；重度組多見肝臟回聲增粗增強、結節感，肝輪廓不光滑，呈駝峰狀，管系走形模糊，中、重度脂肪肝，腹水，且隨著肝纖維化嚴重程度的增加，肝臟回聲、肝輪廓、管系走形改變，脂肪肝嚴重程度逐漸加重，提示不同肝纖維化程度患者超聲影像存在一定差異。既往報道[14]顯示，CHB肝硬化實質上是一個持續性的炎性過程，在肝炎性病變、組織修復過程中巨噬細胞發揮調節肝星狀細胞聚集、細胞吞噬等作用，參與肝纖維化進程。

M-CSF由血管內皮細胞、纖維母細胞及單核巨噬細胞合成與釋放，結合受體后可調節單核巨噬細胞分化、增殖，參與炎性反應及免疫應答[4]。本研究結果顯示，隨著肝纖維化程度的增加，血清M-CSF水平呈上升趨勢。李萍等[15]采用logistic多因素回歸分析顯示，CHB肝硬化患者血清M-CSF顯著高于肝纖維化患者，且是肝硬化的獨立危險因素，結合本研究結果，提示M-CSF亦參與了肝纖維化進程。

此外，NRI及IDI分析證實，腹部超聲、血清M-CSF聯合診斷肝纖維化程度的價值高于單獨檢測。盡管腹部超聲在診斷早期肝硬化時靈敏度及特異度較高，但一方面其在對肝纖維化進行分期時缺少敏感及特異性定量指標，診斷肝彌漫性病變時價值相對有限，另一方面超聲診斷結果容易被患者體位、體型、呼吸、心搏量及胃腸道氣體等所影響，個體差異較大[16]。血清M-CSF水平可反映CHB患者肝臟炎性程度，但其水平的影響因素較多，且無肝臟特異性；此外，肝代償能力強，部分CHB患者在纖維化早期無明顯癥狀與體征，肝功能檢查僅表現為輕度異常甚至正常，因此根據單一生化指標對肝纖維化程度進行判斷是不可行的，僅可作為輔助性手段。因此，腹部超聲結合血清M-CSF水平檢測可在一定程度上彌補各自不足，結合定性與定量指標反映正常組織及病理組織間的差異及該差異大小，提升對CHB肝纖維化診斷及分期的價值。

綜上所述，腹部超聲聯合血清M-CSF水平檢測對CHB肝纖維化程度具有較高的診斷效能，可作為臨床診斷參考依據。