淚點環形切開重建術治療復雜淚點狹窄的臨床效果

張俊鴿，明 帥，祝 磊，慶惠玲，周鐘強，余曉菲

河南省人民醫院；鄭州大學人民醫院；河南省立眼科醫院 鄭州 450003

淚點狹窄是引起溢淚的常見眼科疾病之一，主要由炎癥、全身或局部藥物毒性、不同形式的創傷、腫瘤或衰老等因素引起[1]；諸多因素誘導慢性炎癥反應，使細胞因子和生長因子釋放，成纖維細胞增殖，淚點附近組織纖維化，導致淚點狹窄[2]。目前文獻報道的治療方法主要是淚點切開以及為預防再狹窄而置入支撐材料，術式包括幾種類型的剪式(一至四剪式)淚點切開[3-6]、淚點咬切成形術[3,7]等，所涉及的支撐材料包括微型單管支撐管[3,7]、雙淚小管支撐管[5]、帶孔的淚點塞[8]等，但目前究竟哪種治療方式為最佳尚無定論。本研究采用環形切開淚點聯合環形支撐管置入治療淚點狹窄取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性收集2012年3月至2018年6月在河南省人民醫院眼科就診并手術治療的淚點狹窄患者，行淚點環形切開重建術31例(38眼，試驗組)，年齡36～67(51.6±14.1)歲，其中女20例(64.5%)，雙眼患者7例(22.6%)；對照組行淚點剪式切開成形術[9]20例(24眼)，年齡38～62(49.8±11.6)歲，其中女16例(80.0%)，雙眼患者4例(20.0%)?；颊咭鐪I病程6個月～10 a。納入標準：①癥狀為持續性溢淚。②裂隙燈顯微鏡檢查確診為單純淚點狹窄(即淚點小于正常，被增殖纖維膜覆蓋、僅見淚點痕跡或完全閉鎖消失)。③熒光素清除試驗提示淚液排出延遲，但淚點擴張后(如無法擴張，需術中切開暴露淚點)淚道沖洗通暢。④行兩次淚點擴張治療后，淚點狹窄無改善，溢淚不減輕。排除標準：①先天性無淚點者。②淚點或眼瞼位置異常。③淚點或其周圍長有腫物。④淚小管阻塞、淚囊或鼻淚管阻塞。⑤未治愈的結膜炎、瞼緣炎或因倒睫、角膜炎癥等刺激因素導致的溢淚。

1.2臨床檢查及觀察指標參照Ozgur等[1]的分級標準評價患眼溢淚情況(0～3級)、淚點大小(0～3級)和淚液排出功能(0～3級)。參照Kim等[6]標準制定手術成功標準，解剖成功率定義為術后淚點大小分級為3級(正常大小)的比例；功能成功率定義為術后溢淚分級是0級(無溢淚)的比例。根據術后分級改善的等級，將術后效果評價為治愈或正常、明顯好轉或好轉、無效。

1.3手術方法手術均由同一名眼科淚器病專業醫師在高倍手術顯微鏡下完成，患眼行表面及篩前神經、眶下神經阻滯麻醉。

1.3.1 淚點環形切開重建術 ①定位淚點：正常淚點位于瞼緣睫部和淚部交匯處的淚乳頭上，0級淚點(淚點閉鎖、消失，圖1A)擴張器難以刺破，相比正常淚點，周圍有透明無血管的結締組織環，其淚乳頭表面多有向心性微血管侵入或無血管的瘢痕組織，可供定位；1級淚點(圖2A)，被增殖纖維膜或纖維化覆蓋，但顯微鏡下痕跡可識別。②淚點環形切開重建：對于0級淚點，利用小梁鑷夾取淚乳頭邊緣組織，小梁剪環形剪除淚乳頭的膜性或瘢痕組織，暴露淚小管的垂直端，其管壁黏膜與周圍組織清晰可辨，即形成淚點，剪除直徑約1 mm，深度不傷及肌肉組織和淚小管垂直部的管壁黏膜。重建后的淚點形狀呈圓形或類圓形，仍處在正常位置。因術中剪除的組織較表淺、范圍小，創面均無需縫合。③置管：通過帶記憶針芯的淚道探針，分別從上下淚點置入外徑0.8 mm環形硅膠管，將硅膠管兩端打結留置鼻腔內。

1.3.2 淚點剪式切開成形術 ①0級淚點：先在相當于正常淚點存在的部位作一小切口，再用擴張器擴大淚點；1級淚點直接用擴張器擴大淚點。②將纖維剪的一側尖端插入淚點內，向鼻側方向剪開2～3 mm，以淚點為基底，向淚湖方向垂直剪開約2 mm，然后剪除一小塊三角形的結膜組織，即形成淚點。③同1.3.1法置入環形硅膠管。

1.4術后處理及隨訪術后常規滴抗炎、抗感染眼藥。分別于術后7 d、1個月、3個月復查視力、眼壓及眼前節情況，記錄淚點形態、位置及周圍組織情況，詢問患者對置管的耐受情況。取管指征：術后3個月患者無溢淚、淚點形態修復正常。取管后每3個月復查1次，隨訪6～12個月。

1.5統計學處理采用SPSS 19.0進行數據分析,應用Mann-WhitneyU檢驗比較兩組患者溢淚分級、淚點大小分級和淚液排出分級的改善情況，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者淚點解剖成功率比較術后1、3、6個月時，患眼淚點大小分級均由0或1級改善為2或3級，試驗組解剖成功率分別為100.0%、86.8%和76.3%，且形狀和位置均恢復正常(圖1B、C，圖2B、C)；對照組解剖成功率較低，分別為50.0%、12.5%和8.3%。兩組3個時點淚點大小改善情況差異均有統計學意義(P<0.001)，詳見表1。

A：術前淚點閉鎖(0級)；B：術后對置管的耐受性好；C：取管后淚點正常(3級)

A：淚點周圍被膜覆蓋(1級)；B：術后對置管的耐受性好；C：取管后淚點正常(3級)

表1 兩組患者術后不同時期淚點大小改善情況比較 眼(%)

2.2兩組患者淚點功能成功率比較術后1、3和6個月時，試驗組功能成功率(溢淚分級正常的比例)和淚液排出功能恢復正常的比例均高于對照組，兩組淚液排出功能改善情況差異有統計學意義(P<0.001)，詳見表2、3。

表2 兩組患者術后不同時期溢淚分級情況比較 眼(%)

表3 兩組患者淚液排出功能分級情況比較 眼(%)

3 討論

溢淚是因淚液引流通道的阻塞或狹窄引起，淚點狹窄是引起溢淚的常見原因之一。本研究納入的31例(38眼)患者均順利完成淚點環形切開重建術，術中無明顯、重大并發癥發生，術后多數患者淚點形狀、淚液排出功能、溢淚癥狀等較傳統的四剪式都有明顯改善。Ali等[10]研究顯示三剪式淚點切開術術后6個月解剖成功率為84%，但功能成功率(74%)低于本研究(84.2%)。Singh等[11]研究認為：三剪式淚點切開術不可逆性損傷近端淚小管和淚液引流系統，治療效果有限。本研究也發現，采用傳統剪式切開后的淚點在術后3個月組織修復過程中，切緣攣縮，尤其是結膜面的淚點邊緣瘢痕狹窄、低平，多數淚點失去正常的形態和功能。

本研究的創新之處在于對淚點切開方式進行以下改進：①在高倍顯微鏡下，用青光眼手術中用到的顯微器械小梁鑷和小梁剪，以更精細地夾持和切除淚點的增殖部分。②切除細節有所不同。納入本研究的淚點均為0級和1級，屬較復雜的淚點狹窄，根據解剖定位后，采用環形切開淚點，剪除覆蓋淚點表面的增殖纖維膜或瘢痕組織，使重建后淚點形狀恢復至正常形狀圓形或類圓形，更符合其解剖特點，且不傷及淚點外圍的Riolan肌和Horner肌，手術切緣不需要縫合，最大可能保存淚點的虹吸功能。而傳統的一至四剪式淚點成形術[3-6]和用小梁咬切器行淚點咬切成形術[7]，其手術切開均涉及淚小管垂直部、水平部以及淚小管壺腹，均使淚點失去圓形結構，破壞了淚點的虹吸功能，影響淚液引流。③淚點成形后置管，為淚點創面上皮的愈合起到很好的支撐和塑形作用，硅膠管兩端留置在鼻腔內，伴隨眨眼和呼吸運動，可帶動硅膠管在淚點處輕微活動，眼淚及空氣可由管壁與淚點間隙進入淚道排出，減少硅膠管對淚點的刺激。

目前對淚道置管的留置時間，尚無統一標準。組織損傷后的愈合是一個復雜但有序的生物學過程，涉及各種組織的再生、肉芽組織增生和瘢痕形成。一般成熟期的修復大約從受傷后的3 d至3周開始，持續時間可達1 a或更長，修復時間取決于傷口的類型[12]。正常淚點和淚小管周圍含有豐富的彈性纖維和膠原纖維組織，損傷后容易結疤引起阻塞[13]。張敬先等[14]認為，淚道引流管留置時間一般在2周至6個月為宜，具有取管指征即可取出，不局限引流管在淚道中的留置時間。本研究發現，術后1個月時，淚點切緣的上皮已修復完整，術后3個月取管，患者對置管耐受良好，取管后淚點形態穩定，該嘗試為臨床工作提供了參考。

治療淚點狹窄的類似報道較多，但因接受不同手術方式的患者數量有限，故多以病例序列的方式報道。本研究31例(38眼)雖取得較高的成功率，但也存在局限性：①研究納入患眼較少，需更大樣本量來進一步檢驗手術的有效性。②對淚點狹窄手術成功率缺乏統一評價標準，本研究的評價指標淚點大小、溢淚分級、解剖和功能成功率等均參照文獻，目前尚無共識，類似的文獻結果可能因參照標準的不同而存在差異。

綜上，淚點環形切開重建術治療復雜的淚點狹窄，在解剖學和功能上治療有效。在高倍手術顯微鏡下應用顯微器械精細操作，環形切除狹窄淚點的增殖纖維膜，使重建后的淚點保持正常的圓形解剖形態。這種淚點環形切開重建不同于傳統的淚點剪式切開術式，手術難度小易操作，有臨床參考意義，為淚點狹窄提供一種新的治療理念。