手足外科患者術后活動性疼痛的護理研究進展*

張新蘭，王春燕 綜述，魏 雪，王利英 審校

(安徽醫科大學第一附屬醫院顯微修復外科，合肥 230000)

近年來，手足外傷患者逐年增加,因為手足在日常工作、生活中的重要性，患者對預后的期望值較高，多數學者主張術后早期康復。手足部分布著豐富的感覺神經，因此，患者術后疼痛感往往非常強烈[1]，患者常因害怕疼痛而不敢活動，從而影響其功能恢復，所以疼痛控制是術后康復治療的關鍵[2]，而且目前疼痛作為五大生命體征之一，消除疼痛是患者的基本權益[3]。本文就手足外傷患者活動性疼痛的評估、疼痛干預及管理進行綜述。

1 活動性疼痛評估的意義

活動性疼痛是患者在術后進行功能鍛煉時引起的疼痛，如深呼吸、有效咳嗽和關節活動等[4]。疼痛是一種主觀的感受，因人而異。從加速康復的角度來說，術后活動性疼痛對患者的影響及危害比術后靜息痛更為明顯[5]。當患者術后可以開始康復訓練時，醫護人員就應該主動有計劃的評估患者的活動性疼痛[6],提前或者及時采取合適的鎮痛方案，以保障患者術后康復訓練的順利進行。而被動評估是一種滯后的評估方式，不能及時采取鎮痛措施，患者可能因為對疼痛的恐懼而不愿意再次進行功能活動鍛煉，嚴重影響術后康復。徐芳[7]研究顯示，手外傷術后的早期康復治療，可以有效地預防很多并發癥，如手部肌腱粘連、手部關節僵硬等。只有及時、準確的疼痛評估才有可能更加有效控制疼痛[8]。在國外，術后活動性疼痛評估已經得到普遍的重視，很多醫院已經常規開展[9-10]，國內相關報道并不多見，也沒有明確的評估指標。

2 活動性疼痛評估工具

2.1 數字評分法

數字評分法是把患者作為疼痛評估的主要參與者。使用方法：從0～10表示疼痛的程度，數字越大表示疼痛越強烈，由患者自己選擇疼痛分值來表達其疼痛的程度[11]。此疼痛分值較為客觀準確，被廣泛應用于臨床[12]。陳杰等[13]認為疼痛評估的金標準是患者的主訴。ERIKSSON 等[14]肯定了數字評分法在疼痛評估中的功能，也提出加強醫務人員和患者有效溝通，讓患者更清楚地描述自己的疼痛，讓患者參與到疼痛管理中，幫助醫務人員做出最準確的判斷。

2.2 功能活動評分法

成燕等[15]將澳大利亞的功能活動評分法翻譯成中文，形成中文版的功能活動評分法，給我國的醫護人員評估活動性疼痛提供了指導依據。使用方法：醫護人員讓患者進行某項功能鍛煉并觀察其完成情況，根據患者功能活動受疼痛影響的程度，進行 A 、B 、C 3 個等級的功能活動評分法評級。A級為疼痛完全不限制功能活動；B級為疼痛輕度限制功能活動；C級為疼痛嚴重限制功能活動[3]。成燕等[15]對106例術后患者的活動性疼痛進行研究，同時應用中文版功能活動評分法和數字評分法兩種工具評估患者活動性疼痛，發現二者的Pearson相關系數為0.478(P<0.01)，并且驗證了功能活動評分法具有良好的信效度。作者認為，評估患者活動性疼痛同時采用以上兩種評估工具更為客觀、準確，可為臨床醫生治療術后活動性疼痛提供依據，同時也可以讓患者更有效地進行功能鍛煉。

3 活動性疼痛的干預

3.1 藥物治療

作為臨床護士，及時、客觀地評估患者疼痛并且及時匯報給醫生，根據醫囑第一時間讓患者得到藥物治療，是對患者疼痛干預的最基本要求。目前除了傳統的藥物止痛方法外，自控鎮痛泵也在手足外傷患者中得到了應用。胡小泊[16]將50例手外傷患者根據術后鎮痛方式不同，分為兩組，25例對照組采用常規止痛方法(止痛藥物肌內注射)，25例實驗組采用自控鎮痛泵止痛。結果發現，自控鎮痛泵對于改善患者術后的不適感及早期功能鍛煉均發揮著積極的臨床作用。患者可在功能鍛煉時根據疼痛發生的規律控制藥量，從而可明顯減輕活動性疼痛，并能促進患者早期康復。

3.2 非藥物治療

(1)患者教育：《2016年美國疼痛學會術后疼痛管理指南》及相關綜述推薦采用多元化的宣教方式對患者進行教育[17]，詳盡了解患者需求，評估患者心理狀態，教會患者何時、如何向醫護人員表達疼痛，根據患者的表述，制訂針對性的鎮痛方案。周雁等[2]研究認為，接受良好的疼痛教育，使患者有了更充分的心理準備。更易于康復訓練的順利進行。(2)心理干預：陸立芳[18]研究表明，常規護理聯合心理干預可以減輕疼痛，提高患者功能鍛煉依從性。可見，患者的信念是康復進行的關鍵。因此，醫護人員要耐心傾聽患者主訴，加強有效溝通，尊重和鼓勵患者。(3)其他物理療法：音樂療法、深呼吸、轉移注意力等近年來被廣泛應用，可根據患者實際情況采取人性化措施。冷療、電療、針灸等對鎮痛也有一定的輔助作用[19]，但要謹慎使用，避免有創措施引起的感染。隨著加速康復理念的普及，手足外科醫護人員可在管理患者術后疼痛時把握加速康復的大方向[20]，使用超前鎮痛為主的多模式鎮痛方案，同時又根據患者制訂個性化的鎮痛方案，各種方法靈活運用，以達到促進患者早期康復的目的。

4 規范化活動性疼痛管理

護士是患者活動性疼痛管理的第一責任人，主要工作包括評估患者的疼痛狀態、鎮痛措施的執行，病情觀察、記錄、宣教等。疼痛的評估工作由護士完成，因此，護士的疼痛管理知識和態度是疼痛管理的關鍵[21]。黃天雯等[22]研究發現，通過對護士持續規范的系統化培訓，護士的疼痛護理管理水平可得到明顯提高，患者住院期間對疼痛控制滿意度得到提高。提示臨床工作中應加強疼痛相關知識的培訓及引導以積極的態度對待疼痛管理[23-24]。壯靜等[25]2017年對260名三甲醫院外科護士調查發現，有64.62%的護士未全面地學習過疼痛相關知識;其中54.62%的護士認為有必要學習疼痛相關知識、38.46%的護士認為很有必要學習疼痛相關知識，可見，護士的疼痛管理能力還有待提高。國內外均有研究報道，采用疼痛管理知識和態度調查(KASRP)問卷檢測護士疼痛管理的知識水平，能夠發現護士的不足之處，從而指導醫院有針對性地開展疼痛知識的在職培訓項目，制訂及完善相關疼痛護理標準和實踐[26-27]。作者認為，加強護士疼痛管理知識培訓，提升疼痛管理水平，是疼痛管理質量提升的關鍵。

5 展 望

國外醫院已經非常重視對患者術后活動性疼痛的評估[28]，我國的術后活動性疼痛管理仍然較落后。目前，國內少有活動性疼痛評估的具體指導方法，也鮮有文獻詳細地闡述相關內容，很多醫護人員忽視對患者的活動性疼痛管理，給患者術后康復造成了不良影響。為了提高醫護人員的術后活動性疼痛管理質量，強化活動性疼痛管理意識，還需要系統的理論體系指導臨床工作。