針灸十七椎穴對椎間盤源性下腰痛患者疼痛及腰椎功能的影響

冉鵬飛

河南省平頂山市第一人民醫院 河南平頂山 467000

椎間盤源性下腰痛（DLBP）是指因椎間盤內部結構和（或）代謝功能出現異常并釋放大量炎性介質，導致椎間盤內疼痛感受器受到刺激而引起的下腰部疼痛綜合征。本病發病無明顯性別差異，好發年齡段為30～50歲，患者主要表現為下腰部、臀部和大腿外側非放射性牽扯痛，癥狀常反復發作，持續時間大多超過6個月，查體無神經根受損的放射學依據[1]。目前臨床對DLBP的診療已取得了巨大的進步，西醫治療手段以保守治療和手術治療為主，保守治療手段主要包括臥床休息、物理療法以及藥物治療，雖給患者身體造成的痛苦較小，但治療周期長，且部分藥物副作用較多[2]；手術治療雖能夠較快速的緩解患者疼痛，但手術指征不易把握，且遠期療效尚待考究[3]。DLBP是中醫針灸科治療的優勢病種，也是世界衛生組織明確指出的適合針灸治療的64種疾病之一[4]。大量臨床實踐證實[5-6]，針灸治療腰腿痛能夠促進局部新陳代謝，抑制或延緩損傷性病理改變，調節脊椎生物力學，改善椎間盤內外微循環，而且針灸還能促進中樞釋放5-羥色胺、阿片類等多種鎮痛物質，驅散椎間盤內化學致痛物質，從而達到鎮痛效果。2010年8月—2018年8月，筆者觀察了針灸十七椎穴聯合常規針刺與單純常規針刺對DLBP患者疼痛和腰椎功能的影響，現將具體情況報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇我院2010年8月—2018年8月收治的280例DLBP患者，西醫診斷參照國際疼痛研究會分類協會制定相關標準[7]：①伴或不伴外傷史，腰痛反復持續時間在6個月以上，無下肢放射性疼痛及間歇性跛行，經規范化的保守治療后無效；②完全符合DLBP綜合征的臨床表現，經X線檢查排除腰椎不穩、腰椎滑脫和外腰椎峽部裂；③MRI檢查顯示椎間盤單節段信號降低，纖維環后方出現高信號區域；④CT影像學檢查排除腰椎管狹窄和椎間盤突出。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[8]，辨證為氣滯血瘀證：腰腿刺痛，痛點明顯，白天癥狀稍輕，夜間加重，腰部板硬，轉測、俯仰活動受限，疼痛部位拒按；舌脈：舌質暗紅，舌邊有瘀斑，脈澀或弦緊。年齡25～60歲，無典型根性癥狀和嚴重側隱窩狹窄癥狀，伴或不伴腰椎間盤突出，伴或不伴腰椎局限性骨質增生，入選患者均自愿簽署知情同意書。排除椎間盤突出癥病情嚴重而引起根性癥狀者，伴有顯著的馬尾神經壓迫癥狀者，伴有強直性脊柱炎、骨腫瘤、骨結核等脊柱器質性病變者，伴有嚴重的泌尿系統、心血管系統、造血系統、消化系統等原發性系統性疾病者，有明顯出血傾向者，妊娠期、哺乳期及未控制的精神病患者。將入組280例DLBP患者隨機分為2組，每組140例。觀察組男98例，女42例；年齡25～58歲，平均年齡（50.3±3.6）歲；病程7個月～5年，平均病程（2.2±0.7）年。對照組男100例，女40例；年齡26～59歲，平均年齡（50.5±3.7）歲；病程8個月～5年，平均病程（2.1±0.6）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較無統計學意義，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規針刺治療，主穴選擇阿是穴、環跳、大腸俞、腰陽關，配穴分別選擇下肢后側的委中、殷門、承山以及下肢外側的足三里、陽交、外丘、陽陵泉。操作方法：患者采取正確體位，充分暴露針刺部位，消毒，取華佗牌0.30mm×（40～50）mm一次性毫針，常規進針，施以捻轉平補平瀉手法。針刺每日1次，每周治療6次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

2.2 觀察組 在對照組針刺方法基礎上另加主穴——十七椎，并給予艾灸治療。其他穴位針刺方法同對照組，針刺十七椎穴時，得氣后針感放射至臀部兩側或其他部位為宜。采用清艾條進行艾灸，艾條對準十七椎，高于皮膚2～3cm，局部穴位感覺溫熱為宜，留針艾灸30min。針灸每日1次，每周治療6次，以4周為1個療程，共治療1個療程。

3 觀察指標

3.1 疼痛評估 采用簡化McGILL疼痛評分表（SFMPQ）對患者治療前后疼痛改善狀況進行評估，其主要包括疼痛分級指數（PRI評分）、目測類比定級法（VAS評分）及現有疼痛強度（PPI評分），滿分60分，得分越高，代表患者疼痛越重。

3.2 腰椎功能評估 采用Oswestry 功能障礙指數（ODI評分量表）問卷表對患者治療前后腰椎功能改善進行評估，其主要包括十項內容，總分45分，得分越高，代表患者功能障礙越嚴重，同時患者治療前后進行直腿抬高試驗評分。

3.3 疼痛介質檢測 取患者治療前后腦脊液，經離心等處理后，采用免疫放射發檢測降鈣素基因相關肽（CGRP）和P物質（SP）水平。

4 統計學方法

采用SSPS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量指標采用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

療效觀察

1 療效評估

參照文獻[9]制定的療效標準。治愈：治療后，患者癥狀完全消失，日常生活工作恢復正常；顯效：治療后，患者臨床癥狀大部分消失，偶爾出現大腿上疼痛或腰骶部疼痛，功能活動稍受限制，日常生活工作基本不受影響；有效：治療后，患者癥狀得到緩解，功能活動受到一定限制，日常生活工作受到一定影響；無效：治療后，患者臨床癥狀、功能活動未得到任何改善，日常生活受到嚴重影響。

2 結果

2.1 2組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.2635，P=0.001）。見表 1。

表1 2組治療后臨床療效比較

2.2 2組治療前后SF-MPQ評分比較 2組治療后SF-MPQ評分中PRI評分、VAS評分、PPI評分較治療前均出現顯著下降（P＜0.05），且觀察組以上各積分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后腰椎功能評估比較 2組治療后ODI評分較治療前均出現顯著下降（P＜0.05），直腿抬高試驗評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組以上評分改善均明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后疼痛介質比較 2組治療后SP和CGRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組SP和CGRP水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

討 論

椎間盤由纖維環、髓核及上下軟骨板構成。DLBP是指因多種原因導致椎間盤內部結構出現紊亂，并釋放出大量炎性介質，神經末梢受到刺激后作用于疼痛感受器，進而產生腰腿疼痛癥狀。正常椎間盤承受的身體負荷是由纖維環板層均勻的分散承擔著，當椎間盤組織因某種原因發生退變并引起纖維環撕裂后，椎間盤以往承受的身體負荷被僅剩的幾層未被撕裂的纖維環承擔，這部分未破壞的纖維環承受著巨大的壓力，當機體受到輕微生理負重即能刺激到疼痛感受器[10]。同時，纖維環破裂后，髓核因暴露于周圍環境中而別機體免疫系統識別，并引起抗體反應，機體在這一過程中釋放出大量的炎癥因子，這些炎癥因子不斷刺激神經末梢的傷害感受器，促使機體產生疼痛感[11]。此外，臨床研究發現，椎間盤在病變過程中會釋放出SP、CGRP、前列腺素、白介素等大量細胞因子，上述物質對神經末梢產生化學性的刺激，進而引發炎癥反應，引起身體疼痛。如吳聞文等[12]研究發現，DLBP患者腦脊液中的CGRP和SP表達水平明顯高于健康人群，二者與DLBP病情程度有著確切的關聯。目前，西醫治療DLBP的方案雖較多，但整體療效并不令人滿意。

DLBP歸屬中醫“痹癥”“腰痛”范疇。中醫認為本病的發生主要與跌撲閃挫、感受外邪、肝腎不足、久病體虛或勞欲過度等有關，病因機制主要包括不榮則痛和不通則痛兩方面。患者若勞欲過度或年老體虛，腎精虧損，肝腎不足，氣血津液化生匱乏，筋脈骨肉失于濡養，不榮則痛；患者若外感邪氣，內阻于經絡之間，或遭遇跌仆閃挫，腰部經脈受損，經絡壅滯，氣血不暢，不通則痛。但無論是外感濕邪風寒或機體內部肝腎不足，最終都會引起椎間盤纖維環出現裂痕，氣血瘀滯于腰部督脈和太陽經，造成經脈受阻，引發腰部疼痛。針灸治療腰痛證最早見于《黃帝內經》，《素問·刺腰痛》在記載：“足太陽脈令人腰痛……刺其郄中太陽正經；少陽令人腰痛……刺少陽成骨之端……”書中明確指出來針灸依據經絡治療腰痛的方法。可見針灸治療腰痛有著悠久的使用歷史，并一直延傳至今。從經脈循行方面看，腰部主要歸屬督脈、足太陽膀胱經、腎經、帶脈，故現代針灸治療腰痛證選穴主要位于以上經脈上。本研究所選針灸處方中，阿是穴是一類故固定位置和具體名稱的以病理反應點或壓痛點為針刺部位的穴位，被臨床廣泛用于治療局部筋傷疼痛類病癥，是與奇穴、經穴相并列的腧穴[13]；環跳穴為足太陽和足少陽之交會穴，皮下淺層分布臀下神經和臀下皮神經，深層分布坐骨神經，主治半身不遂、下肢痿痹、腰腿疼痛諸證。楊艷杰等[14]研究認為，環跳穴為腰和腿的樞紐，針之能夠增強神經興奮的傳導，促進該穴位分布區的血液循環，滋潤和營養組織和肌肉，促使骨和關節得到有效保護；大腸俞為大腸的背俞穴以及足太陽膀胱經之經穴，針之具有通降腸腑、理氣止痛之功，是中醫治療大腸疾病和腰腿疼痛的經驗穴；腰陽關為督脈腧穴，皮下分布腰動脈后支和腰神經后支，是全身陽氣通行的重要關隘，針之具有溫經、止痛、散寒的作用，對腰扭傷、急性坐骨神經痛等腰疾具有確切的治療效果。所選配穴中，委中穴為足太陽之經穴，針之可調理腰背膀胱經之氣血[15]；殷門為足太陽經之腧穴，配伍足三里、委中穴可起到舒筋活絡、補腎健腰的作用；承山為足太陽膀胱經之腧穴，刺激該穴位能夠調理足太陽經氣，促進氣血運行，可起到活絡舒筋之功[16]；足三里為足陽明胃經之合穴，具有疏風化濕、活絡通經、扶正祛邪之功，不僅對胃腸疾病具有較好的療效，還能有效治療風痹、半身不遂、下肢麻木等經絡痹阻病[17]；陽陵泉為八脈交會穴，全身筋氣匯聚于此，是臨床治療腰痛等筋病的重要穴位[18]；陽交穴為足少陽膽經之腧穴，配伍陽陵泉、足三里彰顯通利關節、祛風除濕之功。以上穴位相互配伍，共奏舒筋活絡、調理氣血、散結止痛、補腎健腰之功。

表2 2組治療前后SF-MPQ評分比較（）

表2 2組治療前后SF-MPQ評分比較（）

組別 例數 PRI評分 VAS評分 PPI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 140 15.87±2.65 9.24±1.03 6.53±1.13 2.85±0.72 3.55±0.49 2.10±0.31對照組 140 16.08±2.46 11.49±1.76 6.59±1.18 4.16±0.75 3.62±0.46 2.94±0.37_

表3 2組治療前后腰椎功能評估比較（）

表3 2組治療前后腰椎功能評估比較（）

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表4 2組治療前后疼痛介質比較（）

表4 2組治療前后疼痛介質比較（）

CGRP/μg·mL-1治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 140 529.78±63.82 364.73±45.68 38.81±4.75 24.56±3.56對照組 140 531.18±65.16 472.81±56.25 39.12±4.82 30.91±4.16組別 例數 SP/μg·mL-1

此外，觀察組在常規針刺治療基礎上給予針灸十七椎穴治療。十七椎為督脈的經外奇穴，又稱為“腰孔”，其雖不在督脈之列，卻循行督脈上，因而也可以取得督脈之作用。督脈循行背部正中，又為陽脈之海，具有儲存和運行精髓、氣血的作用，五臟六腑和骨節筋肉均依賴其濡養，當督脈空虛或遭受外力損害時，勢必會引起督脈經氣閉阻，精髓、氣血無法正常運輸，骨節、筋肉無以濡養，從而出現腰腿疼痛癥狀。從經脈循行上看，督脈主干循行于脊背正中，絡少陰腎經和太陽膀胱經之脈，而DLBP疼痛部位大多位于腰骶部中線區，臀部、腰部、大腿均囊括于該區域，這恰恰是督脈循行之處，可見DLBP的發生與督脈有著十分密切的聯系。中醫有“經絡所過，主治所及”之理論，十七椎循行督脈之上，又恰好在腰骶結合部，因此針灸十七椎能夠有效疏通督脈經氣，促進督脈陽氣上升和氣血暢通，通則不痛，這是針灸十七椎治療DLBP重要經絡理論基礎[19]。此外，針灸治病重視針刺和艾灸并用。《針灸資生經》中講到，灸而不針或針而不灸，非良醫所為。人體通過經絡將四肢百骸和臟腑協調溝通成為一個整體，而艾灸能夠借助其溫熱刺激作用于經絡，通過經絡調整臟腑功能，平衡陰陽，疏通氣血，最終達到治病防病的作用。另一方面，艾灸具有活血行氣、溫經散寒、升陽舉陷、散結消瘀等功效，臨床適應癥非常廣泛。艾灸的熱效應與疼痛感覺沖動一并傳入中樞神經，二者相互干擾，從而減弱了疼痛感，且艾灸的溫熱效應與艾葉焦油等化學成分共同刺激經穴，能夠刺激血管加快自律運動，促使局部微循環得到顯著改善[20]。本研究中，針刺十七椎得氣后，再施以灸法，能夠達到通督溫陽之功，與其他穴位合用，共奏通督溫陽、舒筋活絡、調理氣血、散結止痛、補腎健腰之功。

本研究結果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯優于對照組，且患者治療后疼痛程度（PRI評分、VAS評分、PPI評分）、腰椎功能（ODI評分、直腿抬高試驗評分）、疼痛介質（CGRP、SP）改善狀況均明顯優于對照組。說明針灸十七椎在本研究治療中發揮了十分重要的作用，針刺并艾灸十七椎，促使針感傳至臀部兩側及其他部位，艾熱滲透至皮下組織，這正是觀察組患者取得滿意療效的關鍵。