內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效觀察

陳 金，席洪波，潘茂圣，陶梨清，榮駿杰

（蘇州市相城人民醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215131）

脛骨平臺骨折指的是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，發(fā)生率約為全身骨折的2%左右[1]。骨折類型較為復雜，多數(shù)由高能暴力所致，易損傷膝關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，大大增加了骨折的處理難度[2]。同時，該類型骨折致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，降低了患者的生活質(zhì)量。在國內(nèi)，脛骨平臺骨折根據(jù)Schatzker分型可分為6類，其中IV～VI型骨折又稱為復雜脛骨平臺骨折，處理不當還易引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥[3]。目前，臨床治療主要分為傳統(tǒng)手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)，皆有優(yōu)缺點[4]。因此，本文觀察內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年7月—2019年6月收治的復雜脛骨平臺骨折患者35例，其中男23例，女12例；年齡19～65歲，平均（47.32±2.3）歲；骨折至手術(shù)時間2～15 d，平均（8.21±1.46）d；骨折原因：墜落傷15例，交通事故所致20例；骨折位置：脛骨平臺前內(nèi)側(cè)骨折9例，前外側(cè)12例，前側(cè)外側(cè)廣泛骨折14例，所有患者均累及部分后側(cè)平臺。納入標準：（1）術(shù)前完善X線攝像且被確診為復雜脛骨平臺骨折者；（2）均為外傷性骨折者；（3）自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。排除標準：（1）患有重度糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病和心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，有麻醉或手術(shù)禁忌者；（2）合并頭、胸、腹部外傷者；（3）伴嚴重骨質(zhì)疏松者；（4）合并骨折下肢血管和神經(jīng)損傷者；（5）開放性或陳舊性（超過4周）復雜脛骨平臺骨折者；（6）伴前后交叉韌帶、半月板或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者。

1.2 方法

入院后，排除手術(shù)禁忌證，并行相關(guān)術(shù)前檢查和評估。所有患者給予前外側(cè)斜行切口聯(lián)合后側(cè)入路手術(shù)，且手術(shù)均由同一外科小組完成。

切口選擇。（1）前外側(cè)入路：患者取仰臥位，抬高患肢，放于可透視軟墊上。將患側(cè)髖部放于墊子上，內(nèi)旋肢體。在每側(cè)臀部下方放置氣囊，方便轉(zhuǎn)換入路。（2）后內(nèi)側(cè)入路：患者體位同前外側(cè)入路。后內(nèi)側(cè)切口位于脛骨后內(nèi)緣后方2 cm處，根據(jù)是否需要接骨板調(diào)整切口位置。手術(shù)過程：全麻成功后，采用氣囊止血帶捆扎大腿近端1/3處，壓力大小約300～350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根據(jù)患者情況每90 min放開10～15 min?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，先經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路行骨折復位，術(shù)中經(jīng)C形臂透視機輔助植入一根鋼板進行固定，在經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路進行骨折復位，經(jīng)C形臂透視機輔助植入1根鋼板固定。術(shù)中置入2根負壓引流管，逐層縫合，查術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)背伸和屈曲活動滿意。術(shù)后處理：嚴格無菌換藥，每隔1天1次，并嚴密觀察手術(shù)切口情況。根據(jù)患者情況適用抗生素和抗凝劑。術(shù)后6 h內(nèi)開放引流管，至24 h引流量小于50 mL時拔出引流管?；贾×謴秃螅鶕?jù)情況在合適時間進行直腿抬高和股四頭肌靜力性訓練等功能鍛煉和負重行走。

1.3 觀察指標

術(shù)后定期復查，記錄手術(shù)情況、術(shù)后切口愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[5]、數(shù)字分子法（NRS）疼痛分級[5]、美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分和[5]膝關(guān)節(jié)活動度[5]評價術(shù)后3、6、12個月時膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，不同術(shù)后時間點比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 患者治療前后手術(shù)情況、術(shù)后切口愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪時間12～14個月，平均（9.8±3.2）個月；術(shù)后24 h平均引流量為（120.2±10.4）mL；平均手術(shù)時間為（150.21±20.30）min；平均住院時間為（22.7±3.6）d。所有患者切口均一級愈合，超聲復查未見下肢神經(jīng)或血管損傷。術(shù)后13周，部分患者可完全負重行走，23例患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復，12例不完全恢復。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、松動等并發(fā)癥或其他嚴重并發(fā)癥，患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面平整且雙下肢等長。

2.2 患者術(shù)后3、6、12個月時膝關(guān)節(jié)功能恢復情況

手術(shù)后不同時間段Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、HSS膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯改善，且術(shù)后3、6、12個月膝關(guān)節(jié)功能恢復逐漸增強，三個時間段比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。而NRS疼痛分級術(shù)后3個月降為1級，從術(shù)后6個月降為0級（即無疼痛）。

表1 35例患者術(shù)后3、6、12個月時膝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較（±s）

表1 35例患者術(shù)后3、6、12個月時膝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較（±s）

膝關(guān)節(jié)活動度/°術(shù)后3個月 73.2±5.4 76.5±4.9 72.36±3.45術(shù)后6個月 78.4±3.7 79.8±6.4 85.42±2.16術(shù)后12個月 84.5±6.2 83.5±3.6 97.54±3.27 F值 41.3206 16.5232 610.8023 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001項目Lysholm膝關(guān)節(jié)評分/分HSS膝關(guān)節(jié)評分/分

3.討論

脛骨平臺骨折是一種高能量創(chuàng)傷所致的復雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有較高的骨折粉碎程度[6]，每年的發(fā)生率約為10.3%[7]。患者一旦發(fā)生骨折，就需要進行外科手術(shù)[8]。解剖復位、增強內(nèi)固定和早期進行關(guān)節(jié)活動是其主要治療原則。

切開復位內(nèi)固定是治療復雜脛骨平臺骨折的主要方案，其可以增強固定骨折塊和早期功能鍛煉達到預期療效[9]。其中，前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定可獲得較好的穩(wěn)定性，有利于患者進行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[10]。結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，切口均一級愈合，超聲復查未見下肢神經(jīng)或血管損傷。術(shù)后13周，部分患者可完全負重行走，23例患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復，12例不完全恢復，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、松動等并發(fā)癥或其他嚴重并發(fā)癥，提示采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路可提高切口愈合切口，降低手術(shù)并發(fā)癥。同時，3、6、12個月時患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為、NRS疼痛分級、HSS膝關(guān)節(jié)評分為和膝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，提示患者膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復，進一步說明該手術(shù)方案的有效性。

綜上所述，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路治療復雜脛骨平臺骨折患者，內(nèi)固定可靠，骨折愈合良好，短期療效滿意，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度良好，并可減少膝關(guān)節(jié)手術(shù)損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應用。