微生態制劑對抗生素相關性腹瀉的治療進展

孟艷鴿

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科 浙江 杭州 310020）

抗生素相關性腹瀉（AAD）在臨床上常見，在抗生素治療期間發生。Bartlett[1]對其進行了定義，首先是伴隨抗生素使用而發生，其次是無法用其他原因解釋，目前臨床已知700多種藥物可誘發腹瀉，抗生素占比25%，對AAD發病率進行分析，因為人群差異性及抗生素種類差異，在5%至25%。近幾年來，隨著臨床廣泛應用廣譜抗生素，以及臨床上存在抗生素使用不合理的現象，AAD的發病率逐年增高，趨勢明顯，腸道菌群失調是AAD的發病機制，治療期間，應盡早恢復腸道正常菌群，臨床常用微生態制劑，現將應用治療綜述如下。

1.AAD病因

人體在正常情況下，與腸道菌群互利共生、互相依存、互相制約，處于動態腸道微生態環境平衡，若因為外環境因素或者人體自身情況，將這種平衡狀態打破，會導致患者腸道菌群失調，主要臨床特征是異常變化腸道正常菌群種類、比例或者數量，轉變形成病理性組合[2]。抗生素廣泛使用是影響腸道菌群失調的主要因素。

臨床分析AAD病因、發病機制，較為復雜，呈現為多樣性，臨床將其分為4類，具體包括感染性、吸收障礙性、滲透性以及動力性腹瀉[3-4]，其中與抗生素使用相關的疾病包括感染性和滲透性腹瀉，均因為患者發生了腸道菌群失調而誘發了疾病。

2.AAD臨床表現

在使用抗生素之后的5～10天，一般可能出現ADD，對于艱難梭菌導致的腹瀉來說，在停藥之后才會發生。根據病變程度不同，AAD臨床表現不同，可分為以下幾種：結腸炎型；單純腹瀉型；假膜性結腸炎型；出血性結腸炎型；暴發性結腸炎型，參照患者病情嚴重程度，可分為輕型、中型、重型以及暴發型，患者可見水樣腹瀉，每日排便次數在3～10次或者以上，對于少數患者來說，可存在膿血便或黏液便癥狀，伴隨癥狀包括發熱、腹脹、腹痛、嘔吐、惡心等，若病情嚴重，患者可能發生中毒性巨結腸、中毒性休克、腸穿孔以及腸麻痹等，此時應高度警惕，患者有可能發生了偽膜性腸炎[5-6]。

3.診斷

目前臨床沒有統一診斷標準，對于任何患者來說，住院72小時后或者抗生素治療2個月內出現了腹瀉，水樣便，每日腹瀉次數＞3次，連續2d以上，均需要考慮是否發生了AAD[7]。臨床需注意，診斷AAD之前，應將其他病因認真查找和排除，例如：各種類型的感染性腹瀉，例如傷寒、阿米巴痢疾等；腸道器質性疾病，如結直腸癌等；腸道功能性疾病，如腸易激綜合征等；胃腸道手術后一年內；其他有除了抗生素以外明確原因的腹瀉。

4.治療

4.1 一般治療原則

確立抗生素相關腹瀉的診斷之后，應將相關抗生素立即停用，將腸道正常菌群有效恢復，為患者提供相關營養支持。若患者針對原發病繼續開展抗生素治療，可根據藥敏試驗結果，選擇窄譜抗生素，針對性強。輕中度患者在停藥后，一般可以自行緩解癥狀。因為重型、暴發型患者伴隨艱難梭菌感染，應選用甲硝唑和萬古霉素，為患者實施針對性治療，但是為了防止萬古霉素耐藥株出現，首選甲硝唑治療[8-9]。對于萬古霉素來說，適用以下人群：耐藥甲硝唑；過敏或者不能耐受甲硝唑；甲硝唑治療失敗；病情危重；孕婦；有證據證明病原菌是金葡菌。

4.2 微生態療法

臨床分析微生態制劑，分為3大類[10]，即益生菌、益生元和合生素。益生菌是活性有益微生物總稱，使用之后，可將宿主微生態平衡改善，可將有益作用發揮，例如雙歧桿菌、乳酸菌等；正常細菌可以利用益生元，是一些不被消化食物成分，可對腸道內有益菌生長或活性進行選擇性促進，可將腸道功能明顯改善，一般是寡糖類，包括果寡糖、乳果糖等；合生素制劑中包括益生菌與益生元，有益生菌生理活性，可以選擇性將這些菌的數量增加，可以發揮持久益生作用。

AAD應用微生態制劑治療的作用機制如下：①生物屏障作用：腸道正常菌群組成中包括益生菌，是生物屏障構成，可以對病原菌生長定植進行拮抗；另外，益生菌（例如雙歧桿菌、乳酸桿菌等）可將乙酸、乳酸等短鏈脂肪酸、過氧化氫等代謝產物、細菌素產生，可下降腸道內pH值、抗菌作用[11]；②免疫防御作用：使用抗生素之后，通過不同途徑，可將吞噬細胞的吞噬功能和趨化功能削弱，Huhges[12]等研究發現，對健康人群來說，每天服用小劑量益生菌，可將巨噬細胞吞噬活性等非特異性防御作用服用；因此，口服益生菌，可將其吞噬功能有效恢復、增強；另外，益生菌作用后，可將低分子多肽產生，可以促進淋巴細胞增殖。

目前的微生態制劑以口服活菌為主，而胃內強酸性環境會殺死大部分外源性微生物，活菌制劑如整腸生、培菲康、金雙歧等在臨床上廣泛應用，均為胃溶制劑，藥物經過胃酸的消化作用后，其活菌數量明顯下降，療效降低。在腸道中，益生菌能發揮作用，但是臨床尚未完全明確其有效劑量、定植所需劑量。另外，大部分活菌制劑對抗生素敏感，需要避開二者應用時間以免影響微生態制劑的療效。

5.總結

綜上，不合理應用抗生素，會通過腸道菌群失調等機制誘發抗生素相關性腹瀉，因此，合理應用抗生素，可預防和減少AAD，選擇微生態制劑，可將腸道菌群調整，可有效恢復腸道正常微生態平衡。目前臨床應用微生態制劑仍有限制，隨著研究深入，相信未來會更安全、更有效、更有針對性，防病治病。