低強(qiáng)度脈沖聚焦超聲聯(lián)合鹽酸曲馬多治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床效果觀察

王枰稀，曾凡偉（通訊作者），張 東，肖 遙

（達(dá)州市中心醫(yī)院骨科 四川 達(dá)州 635000）

膝滑膜炎常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液，最常見于中老年人群，膝滑膜炎治療方案眾多，包括中藥、針灸、關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理、非甾體類藥物、超聲波治療等[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）中約90%伴有滑膜炎性改變[2]。超聲波治療作為一種無創(chuàng)的治療方式已經(jīng)被應(yīng)用于KOA患者的治療中，傳統(tǒng)超聲采用連續(xù)能量輸出的非聚焦超聲，主要通過其溫?zé)嵝?yīng)緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣[3]，難以穿透關(guān)節(jié)囊，而近年來聲強(qiáng)和頻率更低的低強(qiáng)度脈沖超聲（low intensity pulsed ultrasound, LIPUS）其穿透性更好被認(rèn)為可直接作用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域LIPUS被證實(shí)能夠減少基質(zhì)降解酶MMP3、7、13等的表達(dá)[4]。膝滑膜炎病因機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為創(chuàng)傷或者慢性勞損為始發(fā)因素，因?yàn)槠鋵?dǎo)致的軟骨破壞引發(fā)的基質(zhì)降解與吸收從而觸發(fā)的級聯(lián)免疫反應(yīng)是繼發(fā)因素，所以LIPUS被認(rèn)為可以通過促進(jìn)軟骨修復(fù)、減輕關(guān)節(jié)內(nèi)降解酶炎癥反應(yīng)促進(jìn)滑膜炎的消退。目前LIPUS治療KOA有效性的研究較多，但LIPUS治療膝滑膜炎的研究較少，而且主要集中在基礎(chǔ)研究方向，Hsieh等[5]發(fā)現(xiàn)LIPUS可以促進(jìn)滑膜炎癥的消退，但LIPUS治療膝滑膜炎的臨床有效性尚未得到證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)旨在觀察兩組患者治療前后關(guān)節(jié)液中NO、PGE2濃度變化來評估FLIPUS對膝滑膜炎的臨床有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年5月在達(dá)州市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科門診篩選出100例膝滑膜炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016年版中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會制定的膝滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌幕ぱ祝ǜ腥拘躁P(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）；（2）膝關(guān)節(jié)局部有皮膚感染、手術(shù)瘢痕；（3）6個(gè)月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療；（4）近2周內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥、全身慢作用藥；（5）有凝血功能障礙，有關(guān)節(jié)腔穿刺禁忌；（6）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表1 中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科分會2016年膝關(guān)節(jié)滑膜炎炎診斷共識

表2 兩組患者一般指標(biāo)比較

1.2 方法

FLIPUS治療。將患者膝關(guān)節(jié)部位暴露并自然彎曲使大腿、小腿呈90°夾角，將4個(gè)治療頭中間的2個(gè)治療頭放置在內(nèi)外膝眼處，兩端的2個(gè)治療頭分別放置在內(nèi)外側(cè)副韌帶處，實(shí)驗(yàn)組先采用治療模式治療15 min，然后再采用康復(fù)模式治療10 min，對照組只需將模式調(diào)節(jié)到治療模式，檔位選擇“0”檔，治療25 min，1次/d，治療周期10 d。藥物治療：兩組患者均需服用鹽酸曲馬多緩釋片，整片吞服，勿嚼碎，1次/d，150 mg/次，治療周期10d。

1.3 檢測指標(biāo)

分別在治療前后對受試者膝關(guān)節(jié)穿刺抽液通過硝酸酶還原法、酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行NO、PGE2（前列腺素E2）測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 治療后兩組關(guān)節(jié)炎癥改善情況比較

實(shí)驗(yàn)組治療后關(guān)節(jié)液中NO濃度為（11.26±2.53）μmol/L，對照組為（14.57±2.86）μmol/L，實(shí)驗(yàn)組治療后關(guān)節(jié)液中PGE2濃度為（253.97±16.72）pg/mL，對照組為（299.98±22.97）pg/mL，兩組患者治療后關(guān)節(jié)液中炎癥因子NO、PGE2的濃度均較治療前下降，其中實(shí)驗(yàn)組較對照組下降更明顯，說明FLIPUS與鹽酸曲馬多緩釋片具有協(xié)同作用，能更好地減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)。見表3。

表3 兩組患者治療后NO、PGE2濃度對比（±s）

表3 兩組患者治療后NO、PGE2濃度對比（±s）

NO濃度/（μmol·L-1）治療前 治療后 改變量實(shí)驗(yàn)組 50 18.19±4.89 11.26±2.53 6.93±2.48對照組 50 18.43±3.73 14.57±2.86 3.86±1.39 P 0.637 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù)組別 例數(shù) PGE2濃度/（pg·mL-1）治療前 治療后 改變量實(shí)驗(yàn)組 50 352.27±32.41 253.97±16.72 98.29±17.27對照組 50 349.16±25.09 299.98±22.97 49.18±6.81 P 0.309 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

NO是由一氧化氮合酶催化產(chǎn)生的一種自由基，在基礎(chǔ)研究中NO被證實(shí)可以提高基質(zhì)金屬蛋白酶活性[6]，蛋白酶類活性增強(qiáng)會加重滑膜炎性反應(yīng)，Richardot等[7]在骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞中均檢測到NO介導(dǎo)產(chǎn)生的硝化型Ⅲ型膠原蛋白大量表達(dá)。PGE2是由細(xì)胞膜上的膜磷脂經(jīng)過磷脂酶、環(huán)氧合酶、前列腺素合成酶催化產(chǎn)生的一種炎癥因子，PGE2可通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，下調(diào)軟骨細(xì)胞活性[8]。NO、PGE2是滑膜炎中的重要炎性介質(zhì)，所以本實(shí)驗(yàn)通過對比NO、PGE2濃度的變化來反應(yīng)滑膜炎患者關(guān)節(jié)炎癥的改善情況。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)兩組患者在治療后NO、PGE2濃度均較治療前下降，實(shí)驗(yàn)組下降幅度較對照組大，說明FLIPUS能夠加速炎癥因子的代謝與吸收，同時(shí)對照組中炎癥因子也出現(xiàn)了下降，但幅度不大，提示炎癥在病程進(jìn)展中也呈現(xiàn)出急性期與慢性期變化，在疾病的進(jìn)程中有自發(fā)減少的趨勢。Ene等[9]在比較早、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織中就指出炎癥因子的過度表達(dá)和單核細(xì)胞的浸潤在早期骨關(guān)節(jié)炎滑膜炎中更常見，F(xiàn)LIPUS產(chǎn)生的機(jī)械效應(yīng)可以使軟骨細(xì)胞膜產(chǎn)生微應(yīng)力，使整合素蛋白聚集，從而通過PI3K/Akt通道影響軟骨細(xì)胞代謝[10]。FLIPUS的機(jī)械效應(yīng)可以作用于滑膜細(xì)胞，產(chǎn)生機(jī)械“按摩”作用，通過影響滑膜細(xì)胞內(nèi)的一系列生化反應(yīng)從而減少炎性介質(zhì)的釋放，同時(shí)FLIPUS發(fā)射的脈沖能量能夠在各個(gè)質(zhì)點(diǎn)交替壓縮與伸張產(chǎn)生壓力差，推動關(guān)節(jié)液、血液的流動以及胞漿的運(yùn)動[11]，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的吸收，從而促進(jìn)炎性介質(zhì)的代謝與吸收。另外在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證明FLIPUS可以減少炎癥因子IL-1、MMP9、MMP13的釋放[12]，從而減少軟骨基質(zhì)的降解所產(chǎn)生的代謝廢物，對于炎性介質(zhì)的趨化作用降低，減少對炎性介質(zhì)的募集來減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)。