直接前方入路與后外側入路髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較

王 勇，徐友高，鄭健偉

（廣西醫科大學第四附屬醫院<柳州市工人醫院>骨病關節外科 廣西 柳州 545005）

隨著人口逐步老齡化，股骨頸骨折發生率逐年增加，老年股骨頸骨折患者長期臥床可引起一系列并發癥，如肺部感染、深靜脈血栓形成等，進而導致較高的致死率。盡快恢復患者活動能力是減少這些并發癥的有效措施。髖關節置換術能有效改善老年股骨頸骨折患者髖關節功能，髖關節置換術可通過多種手術入路完成，包括前側入路、前外側入路、后外側入路（PLA）和直接外側入路等，各手術入路臨床效果也存在一定差異。研究表明，直接前方入路（DAA）是基于自然解剖間隙進入髖關節的微創髖關節置換技術，具有創傷小、出血少、髖關節脫位率低等優勢，有利于患者術后快速康復[1]。本研究回顧性分析我院收治的84例老年股骨頸骨折患者臨床資料，比較DAA與PLA髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月—2018年12月因摔傷致股骨頸骨折行髖關節置換術治療的患者共84例。男31例，女53例；按術式分為直接前方入路（DAA組）和后外側入路（PLA組），其中，DAA組38例，PLA組46例。年齡：DAA組62～88歲，平均（75.84±6.28）歲，PLA組61～90歲，平均（76.93±6.81）歲；BMI DAA組18～29 kg/m2，平均（21.5±1.67）kg/m2，PLA組19～28 kg/m2，平均（21.47±2.16）kg/m2；骨折Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型63例。兩組患者性別、年齡、體重指數、骨折分型等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）臨床資料完整的單側新鮮股骨頸骨折（傷后24h內）；（2）年齡＞60歲；（3）骨折前可自主行走。排除標準：（1）合并嚴重疾病不能耐受手術或不能配合研究的患者；（2）預期壽命短，擬行人工股骨頭置換者；（3）嚴重骨質疏松者；（4）合并腦梗死、心臟疾病長期服用抗凝藥物。患者或家屬均簽署知情同意書。本研究獲柳州市工人醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

所有患者均選用氣管插管全身麻醉。DAA組：患者取平臥位，自髂前上棘下2 cm、外3 cm處向腓骨頭方向做長約10～12 cm切口，切開皮膚、皮下組織至筋膜表面，沿切口方向切開深筋膜，仔細分離、顯露內側股直肌及外側闊筋膜張肌，暴露、分離結扎旋股外側血管束。向近端分離，切開股骨頸前方筋膜，切除脂肪組織顯露股骨頸基底和關節囊。倒“T”形切開關節囊并將前方關節囊切除，顯露股骨頸及髖臼。于小轉子上約1 cm與股骨頸取45°截斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼，對髖臼按外展角40°、前傾角15°逐號打磨至合適并植入髖臼假體及內襯。處理股骨側時，調整手術床使髖關節處于30°過伸位，將患肢置于健側肢體下方，內收、外旋患肢暴露股骨近端，適當松解股骨近端。用帶偏心的擴髓手柄依次進行股骨髓腔開口、擴髓至合適大小，植入股骨柄及股骨頭假體。復位后檢查雙下肢長度、髖關節活動度及穩定性，放置引流管，逐層縫合傷口。

PLA組：患者取側臥位，以大轉子為中心于髖關節后外側做長約10 cm切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，暴露外旋肌群，內旋髖關節后于大轉子止點處部分切斷外旋肌群，充分暴露關節囊。“T”形切開關節囊顯露股骨頸，同樣在小轉子上約1 cm，與股骨頸取45°截斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼，對髖臼按外展角40°、前傾角15°逐號打磨至合適型號并植入髖臼假體及內襯。屈曲、內收、內旋髖關節暴露股骨近端，開口后使用髓腔銼將髓腔擴至合適大小，植入股骨柄及股骨頭假體。復位關節，檢查髖關節活動度和穩定性。將外旋肌群止點原位縫合，放置引流管，逐層縫合傷口。

圍手術期處理：所有患者術前半小時予氨甲環酸1 g及頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，術后12 h開始口服利伐沙班10 mg，1次/天直至術后35 d，術后應用頭孢呋辛1.5 g q12 h靜脈滴注1 d。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后引流量、術后下床時間、住院時間，術后1、3、6、12個月時應用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度、Harris量表評價髖關節功能，同時觀察兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。正態分布且方差齊的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況比較

DAA組手術時間較PLA組長，而術中失血量、術后引流量均較PLA組少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 例數 手術時間/min 術中失血量/mL 術后引流量/mL DAA組 38 100.44±28.3 185.26±19.89 73.45±12.27 PLA組 46 77.63±9.67 247.13±31.29 125.56±14.16 t 5.124 10.988 17.822 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術后臨床療效情況比較

DAA組患者術后下床時間、住院時間均較PLA組短, 差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1個月內，DAA組患者VAS評分低于PLA組，Harris評分高于PLA組,差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月～1年，兩組患者VAS評分及Harris評分差異無統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后臨床療效比較（±s，分）

表2 兩組患者術后臨床療效比較（±s，分）

VAS評分/分術后1個月 術后1年DAA組 38 23.13±3.52 8.44±0.95 4.84±0.75 2.08±0.94 PLA組 46 34.72±6.77 11.85±1.29 5.78±1.09 2.13±0.69 t 10.077 13.832 4.646 0.281 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05組別 例數 下床時間/h 住院時間/d

表2（續）

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

DAA組中5例（13.2%）發生股外側皮神經損傷，發生率高于PLA組（0例，0%），差異有統計學意義（P＜0.05），其中1例患者最終隨訪時仍遺留大腿外側局部皮膚麻木不適，無功能障礙，4例隨訪3～6個月癥狀均完全消失。DAA組3例（7.9%）患者術中發生股骨近端骨折，發生率高于PLA組（2例，4.3%），差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時拍片復查顯示骨折均已愈合。PLA組中1例（2.2%）患者出現髖關節脫位，發生率高于DAA組（0例，0%），差異無統計學意義（P＞0.05），予手法復位后出院。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況[n（%）]

3.討論

股骨頸骨折多發生于高齡人群，常由低能量創傷所致，由于老年患者常伴骨質疏松，內固定治療或保守治療均較高的風險（內固定失效、股骨頭壞死、長期臥床并發癥等），因此，人工髖關節置換術成為老年股骨頸骨折患者的首選術式[2]。本研究通過比較兩種不同入路的髖關節置換術發現，DAA較PLA可明顯提前患者下地時間、縮短住院時間、更少的術后疼痛及更好的髖關節功能[3]。

由于DAA曲線較長，股骨近端顯露較困難，理論上講，DAA手術時間應大于PLA，而部分學者認為兩種入路在手術時間方面無差異[4]，甚至DAA耗時較PLA更短。而且DAA完全經間隙進入，不需修復外旋肌群及后方關節囊，使術后關閉切口更簡單、快速。老年患者髖關節置換圍術期失血量與術后康復密切相關，嚴重失血可導致患者精神萎靡，乏力、食欲減退等，影響術后康復進程。本研究中DAA術中出血量及術后引流量均較PLA少，這可能與DAA微創特性密切相關，這對老年患者術后康復至關重要。減輕疼痛是增加患者滿意度的重要因素之一。有研究表明DAA髖關節置換術患者術后疼痛更輕微，且對阿片或非阿片類鎮痛藥需求量更少。本研究中，術后1個月內，DAA組患者VAS評分明顯低于PLA組，這與術中髖關節周圍軟組織損傷小密切相關。術后3個月～1年，兩組患者VAS及Harris評分差異無統計學意義（P＞0.05），與既往研究結果[5]基本一致。此外，股外側皮神經損傷（lateral femoral cutaneous nerve injury, LFCN）是DAA另一常見并發癥，本研究中DAA組5例（13.2%）出現股外側皮神經損傷，隨訪末時僅1例仍遺留大腿外側局部皮膚麻木，無功能障礙。結合文獻及我們的經驗，顯露深筋膜后可適當偏后方切開深筋，且術中不要特意去探查股外側皮神經，可一定程度減少LFCN，縫合時也應避免縫線損傷神經。

綜上所述，DAA全髖關節置換具有軟組織損傷小、術后疼痛輕、康復快等優點，進而提高患者滿意度、降低醫療費用、節約醫療資源，有助于高齡患者的快速康復治療，是將來微創關節置換發展的方向。但是此入路需要較長的學習及一定的髖關節置換經驗，隨著病例的增加，經驗的豐富，DAA手術時間、并發癥發生率均可相應減少。本研究為回顧性研究，病例數較少，隨訪時間較短，為進一步驗證DAA髖關節置換治療老年股骨頸骨折的療效，還需進行隨機、大樣本、多中心研究。