超聲引導(dǎo)頸神經(jīng)根阻滯與CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果對比分析

徐 濤，王立奎（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科 安徽 合肥 230022）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia, PHN）是水痘帶狀皰疹病毒所致帶狀皰疹的一種不可預(yù)測的并發(fā)癥，常見于老年人和免疫功能不全的人群，可引起心理社會(huì)功能障礙，對生活質(zhì)量存在嚴(yán)重的負(fù)面影響[1-2]。隨著我國步入老齡化社會(huì)，PHN的發(fā)病率逐步升高[3]。雖然臨床治療方法多樣，如藥物治療，物理治療，中醫(yī)中藥，針灸等，但仍缺乏特效的治療方法。近年來比較熱門的治療方法包括超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯[4-5]、背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)制術(shù)[6]，使得帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床治療效果有了一定的提高，為帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛緩解帶來福音，然而兩種治療方法的臨床效果對比，尚無相關(guān)報(bào)道，我科于近年來對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的不同治療方法進(jìn)行了臨床對比研究，希望可以為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2020年8月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科確診頭面部或上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛的住院患者60例，病變部位位于頸神經(jīng)分布區(qū)，其中頸叢分布區(qū)31例，臂叢神經(jīng)分布區(qū)29例。男33例，女27例，年齡45～89歲，平均年齡71.8歲，疼痛時(shí)間1個(gè)月～3年，視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）510分；將患者隨機(jī)分為藥物治療組（A組，n=20），神經(jīng)阻滯組（B組，n=20）和脈沖射頻組（C組，n=20），三組患者治療前年齡、性別、病程、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。A、B、C三組患者在住院期間通過相應(yīng)治療疼痛均得到緩解，B、C兩組患者治療過程中均無感染、全脊麻、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有帶狀皰疹急性發(fā)作病史，皰疹發(fā)生在頸神經(jīng)根神經(jīng)分布區(qū)，急性期后疼痛持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月以上，受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈的疼痛，可持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，疼痛性質(zhì)如燒灼、針刺、刀割或放電樣等。（2）病程≥1個(gè)月。（3）以視覺模擬評分法（visual analogue score, VAS）評價(jià)疼痛強(qiáng)度，VAS評分≥5分。（4）能配合治療完成及隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物濫用史。（2）穿刺部位皮膚感染或出凝血異常。（3）精神障礙，影響療效評價(jià)者。（4）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變，影響治療方案者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已入組但未能完成治療方案者。（2）治療過程接受其他的治療方法。（3）拒絕定期隨訪者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并且備案，所有入組患者均通過患者或患者指定委托人簽署知情同意書。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

儀器與藥物：日本東芝Aquilion 16排螺旋CT；金科威（GOLDWAY）ut4000a多功能監(jiān)護(hù)儀；德國赫爾曼MFD0Z0N臭氧發(fā)生器；深圳邁瑞彩色多普勒超聲mindray；北京北琪射頻控溫?zé)崮鳎?%利多卡因（上海朝輝藥業(yè)有限公司）；復(fù)方倍他米松（比利時(shí)Schering-Plough Labo N.V）。

治療方法：洗脫期3d。60例患者隨機(jī)分為三組，均給予普瑞巴林75 mg BID，曲馬多緩釋片50 mg Q12H，阿米替林12.5 mg QN口服。A組（n=20）藥物治療，口服普瑞巴林75 mg BID，曲馬多緩釋片50 mg Q12H，阿米替林12.5口服QN，根據(jù)疼痛情況調(diào)整藥物劑量，輔以氟比洛芬50 mg、牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液7.2個(gè)單位靜脈滴注；B組（n=20）用藥與A組相同，加做病變節(jié)段及上下兩節(jié)段超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯治療，C組（n=20）用藥與A組相同，加做病變節(jié)段及上下兩節(jié)段神經(jīng)根脈沖射頻調(diào)制術(shù)。

操作過程：（1）超聲引導(dǎo)神經(jīng)根阻滯治療：該組患者開放靜脈，心電監(jiān)護(hù)，暴露治療區(qū)域皮膚，超聲定位靶神經(jīng)，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下穿刺針緩慢穿刺至靶點(diǎn)，回抽無血及腦脊液，遂注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL（2%利多卡因1 mL、復(fù)方倍他米松0.3 mL、0.9%氯化鈉溶液1.7 mL），重復(fù)以上操作于上下兩節(jié)段神經(jīng)，治療后觀察10 min，阻滯區(qū)域麻木，疼痛明顯緩解，阻滯效果可，無不適，安返病房。（2）CT引導(dǎo)神經(jīng)根脈沖射頻調(diào)制術(shù)：完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌，實(shí)施CT定位下介入治療，開放靜脈，心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病變范圍選擇一次可以治療2～3個(gè)節(jié)段。患者側(cè)臥于 CT掃描床上，墊薄枕，暴露手術(shù)區(qū)域,放置金屬標(biāo)記線于擬手術(shù)部位，行1.2 mm CT薄層掃描，確定穿刺層面及穿刺路徑，常規(guī)消毒、鋪巾，0.4%利多卡因5 mL局部麻醉，射頻針緩慢穿刺至靶點(diǎn)，CT顯示穿刺到位，回抽無血液及腦脊液，予以感覺測試（50 Hz、0.1～0.3 mV），微調(diào)射頻針至相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)誘發(fā)出異感，且運(yùn)動(dòng)測試無運(yùn)動(dòng)誘發(fā)（2 Hz，0.1～0.3 mV），遂行脈沖射頻調(diào)制術(shù)（射頻參數(shù)：溫度42 ℃，時(shí)間360 s，脈寬20 ms，頻率2 Hz，電壓26～56 V），每節(jié)段分別行42 ℃×360 s×1次。并注射30 ug/mL臭氧各3 mL，消炎鎮(zhèn)痛液各3 mL（2%利多卡因1 mL、復(fù)方倍他米松0.3 mL、生理鹽水1.7 mL），拔出穿刺針，無菌敷料蓋之，觀察10 min無異常反應(yīng)，安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分法評估疼痛：采用VAS法評估患者的疼痛程度。0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。分別觀察三組患者治療前、治療后1、4、8、12周的VAS評分情況。（2）治療次數(shù)：患者由入組接受治療至疼痛控制，所接受的治療次數(shù)；（3）單次治療時(shí)間及住院費(fèi)用：患者入組后接受單次治療時(shí)長，及住院期間產(chǎn)生的住院費(fèi)用；（4）觀察患者在治療期間出現(xiàn)的相關(guān)的不良反應(yīng)及神經(jīng)阻滯、脈沖治療過程中的不良事件（感染、全脊麻、神經(jīng)根損傷）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者VAS評分比較

三組患者在治療后1、4、8、12周的VAS評分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與A組比較，B、C組術(shù)后1、4、8、12周VAS評分下降更為顯著，患者疼痛緩解明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周，C組較B組VAS評分下降更顯著（P＜0.05），術(shù)后4周、8周、12周比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者VAS評分比較（±s，分）

表2 三組患者VAS評分比較（±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05；與B組相比△P＜0.05。

時(shí)間 A組（n=20） B組（n=20） C組（n=20）治療前 7.2±1.3 7.2±1.4 7.3±1.4治療后1周 5.0±1.5* 3.8±1.2*# 2.6±1.6*#△治療后4周 4.2±1.5* 3.0±1.3*# 2.9±1.6*#治療后8周 4.0±1.1* 2.8±1.4*# 2.7±1.6*#治療后12周 3.8±1.1* 2.5±1.1*# 2.4±1.4*#

2.2 B、C兩組治療次數(shù)、單次治療/手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用比較

B組平均治療次數(shù)為2次，C組平均治療次數(shù)為1次，B組治療次數(shù)多于C組（P＞0.05）；B組治療平均時(shí)長（14.0±3.5）min，平均住院費(fèi)用（6815.5±2980.8）元，C組平均治療時(shí)長（47.5±8.9）min，平均住院費(fèi)用（14976.8±1922.3）元，B組治療時(shí)長及花費(fèi)少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 B、C兩組治療次數(shù)、單次治療/手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用比較

3.討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與潛伏在背根神經(jīng)節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒（varicella zostre virus, VZV）重新激活損傷神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)異常放電，中樞敏化及脊髓神經(jīng)元自發(fā)癲癇樣放電有關(guān)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛目前尚無特效治療方法，經(jīng)典的治療方法為藥物治療，一線用藥首推三環(huán)類抗抑郁藥及抗癲癇藥[7-8]，我科常規(guī)的治療方案是普瑞巴林與曲馬多緩釋片的聯(lián)合治療，阿米替林晚上一片口服，對于部分病變早期患者常可獲得良好治療效果，本研究中A組組內(nèi)比較也進(jìn)一步證實(shí)了此類藥物聯(lián)合治療的有效性。

然而單存藥物治療存在用量大，療程長，不良反應(yīng)多，效果有限等不足，因此臨床多采用疊加機(jī)制或不同作用機(jī)制不同治療手段聯(lián)合應(yīng)用[9]。口服藥物較為常見用作基本治療。大量研究表明，神經(jīng)阻滯（nerve block, NB）和脈沖射頻（pulse radio frequency, PRF）治療是安全有效的選擇。本試驗(yàn)對3種治療療效進(jìn)行了對比分析。

神經(jīng)阻滯藥物采用糖皮質(zhì)激素，麻醉藥物，神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。糖皮質(zhì)激素多使用復(fù)方倍他米松注射液（compound betamethasone injection, 得寶松），其為二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉復(fù)合制劑，在帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療中主要利用其抗炎和免疫抑制作用，其可減輕受損神經(jīng)纖維的炎癥反應(yīng)，且藥物注射后，二丙酸倍他米松吸收緩慢，可較長時(shí)間發(fā)揮作用[10]。神經(jīng)阻滯治療可有效緩解神經(jīng)水腫，改善神經(jīng)細(xì)胞功能及外周血液循環(huán)。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯為可視化技術(shù)，可以清晰顯示神經(jīng)、血管，實(shí)時(shí)可視，阻滯準(zhǔn)確，較CT具有其不可替代的優(yōu)勢[11-12]。本實(shí)驗(yàn)中，B組采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)根阻滯治療，無一例并發(fā)癥，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者短期內(nèi)可重復(fù)阻滯，干預(yù)后，疼痛較藥物組（A組）明顯緩解，遠(yuǎn)期效果與C組無顯著性差異（P＞0.05）。

脈沖射頻(PRF)的概念是在1993年首次提出，1996年2月1日在腰背根神經(jīng)節(jié)上進(jìn)行了第1次PRF手術(shù)。之后，廣泛用于治療多種慢性神經(jīng)病理性疼痛[13-15]，原理可能是通過射頻儀間斷發(fā)出的脈沖式電流，于神經(jīng)組織附近形成高電壓，進(jìn)而干擾神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)或調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平，因電極尖端溫度不超過42℃，因此不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能[16-17]。本試驗(yàn)中，C組采用了藥物口服基礎(chǔ)上，聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻及臭氧、消炎鎮(zhèn)痛液注射，PHN患者經(jīng)過單次CT引導(dǎo)下頸神經(jīng)根脈沖射頻及臭氧消炎鎮(zhèn)痛液注射術(shù)后，疼痛均得到顯著改善，且可較長時(shí)間有效緩解疼痛，20例患者中，僅有1例于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)疼痛反復(fù)，再次行手術(shù)治療，有效控制疼痛。

本研究表明，超聲引導(dǎo)神經(jīng)根阻滯與CT引導(dǎo)神經(jīng)根脈沖射頻均能有效治療頭頸部及上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛，CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根脈沖射頻調(diào)制術(shù)可較長時(shí)間有效緩解疼痛，本試驗(yàn)組通過較少治療次數(shù)有效緩解患者疼痛，但CT具有一定輻射，可重復(fù)性差，費(fèi)用高，且無法實(shí)時(shí)可視操作過程，客觀存在穿刺損傷等風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)時(shí)間較B組長；超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，方便快捷，可重復(fù)性強(qiáng)，遠(yuǎn)期效果與CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根脈沖射頻無顯著性差異，兩種方法均為有效治療方法。鑒于兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，針對頭頸部及上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，我科多于門診行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，住院患者首選CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根脈沖射頻調(diào)制術(shù)，本試驗(yàn)入組患者數(shù)量有限，我科亦有較多未入組PHN患者，經(jīng)CT引導(dǎo)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻調(diào)制術(shù)，疼痛得到有效控制，少許患者效果欠佳，再次行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯。

綜上所述，超聲引導(dǎo)神經(jīng)根阻滯和CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根脈沖射頻調(diào)制術(shù)均能有效治療頭面部及上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛，遠(yuǎn)期效果相當(dāng)，但CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根脈沖射頻調(diào)制術(shù)更能較長時(shí)間有效緩解患者疼痛，減少治療次數(shù)，而超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯更便捷、經(jīng)濟(jì)。