根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建對胃癌患者圍術期指標、術后并發癥及預后的影響

呂勁，王齊成，任靜

漢中市人民醫院普外科，陜西 漢中 723000

胃癌為我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率僅次于肺癌[1]。由于本病發病緩慢、病程長，極易導致誤診、漏診，確診時往往已發展至中晚期，嚴重影響患者的生存質量[2]。

目前，臨床上對于胃癌患者的治療以手術治療為主，然而傳統胃全切手術對患者機體造成的創傷大，術后并發癥發生率高，影響患者術后功能[3]。隨著臨床醫療科技的不斷創新與發展，相關研究發現予以根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療具有顯著臨床優勢[4]。而KINOSHITA等[5]研究也發現該治療方法針對術后營養吸收、恢復及遠期并發癥等具有積極作用。本研究對胃癌患者分別予以胃全切手術及根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療，分析兩種治療方法對患者圍術期指標、術后并發癥和預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2018年7月漢中市人民醫院普外科診治且符合以下納入和排除標準的105例胃癌患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整者；(2)均經影像學及癌胚抗原等檢查確診。排除標準：(1)術前相關檢查顯示存在手術禁忌，或無法耐受麻醉劑手術者；(2)合并其他疾病，如肝、心、腎等臟器腫大病變者；(3)合并其他惡性腫瘤疾病者。根據手術方式不同分為對照組(全胃切除治療)51例和觀察組(根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療)54例。對照組中男性26例，女性25例；年齡35~72歲，平均(56.85±5.43)歲；平均腫瘤直徑(2.16±0.30)cm。觀察組中男性28例，女性26例；年齡36~72歲，平均(56.72±5.81)歲；平均腫瘤直徑(2.19±0.43)cm。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者采用全胃切除治療。具體方法：患者予以仰臥位，麻醉方式為氣管插管復合全身麻醉，于臍下做弧形小切口,建立氣腹后調節腹壓至術中標準。使用10 mm套管針穿刺，插入30°腹腔鏡。腹腔鏡直視下左右腋前線肋緣下2 cm處分別置入5 mm套管針各1個作為牽引孔。右側腹直肌外緣臍上2 cm處置入12 mm套管針1個作為主操作孔，其左側對應位置再置入1個5 mm套管針作為牽引孔，5個穿刺孔呈V形分布。淋巴掃描范圍與腹腔鏡輔助組相同。患者消化道重建采用食管空腸Roux-en-Y吻合方式，重建完畢后將引流管留置，對傷口部位進行縫合。術后根據具體情況實施綜合抗癌治療。

1.2.2 觀察組 該組患者采用根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療。具體方法：麻醉方式及手術體位同對照組一致，患者在上腹正中行手術切口，經切口入腹腔，暴露胃部后將胃體提出腹腔外，切除近端胃，切開殘胃前壁，置入吻合器，直視下或腔鏡下吻合食管及殘胃，縫合胃前壁，行殘胃食管吻合術；吻合成功后，患者行D2淋巴結清掃，嚴格進行無癌操作。術后根據具體情況實施綜合抗癌治療。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標：包括術中出血量、手術時間、住院天數、消化道重建時間。(2)消化道功能情況：包括術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床活動時間、進流食時間。(3)并發癥：包括肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎等。(4)預后生存情況：所有患者術后持續隨訪2年，隨訪時間截止至2020年7月30日，隨訪方式包括電話、微信隨訪及回院復查。計算胃癌患者預后生存情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用多元Logistic回歸分析影響患者預后生存的因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較 觀察組患者的手術時間、住院天數、術中出血量及消化道重建時間明顯少(短)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的消化道功能恢復情況比較 觀察組患者在腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、進流食時間及下床活動時間方面比較優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者的圍術期指標比較(±s)

組別 例數 術中出血量(mL)手術時間(min)住院天數(d)消化道重建時間(min)觀察組5485.34±19.40115.16±27.108.11±2.0832.05±6.18對照組51105.42±25.72139.86±35.7211.87±2.9139.97±7.83 t值4.5324.0057.6495.770 P值0.0010.0010.0010.001

表2 兩組患者的消化道功能恢復情況比較(±s，h)

表2 兩組患者的消化道功能恢復情況比較(±s，h)

組別 例數 腸鳴音恢復時間 術后肛門排氣時間 進流食時間 下床活動時間觀察組5425.44±5.1843.81±8.0584.16±12.515.10±1.01對照組5131.79±6.7754.30±9.6898.42±14.766.87±1.57 t值5.4156.0505.3506.909 P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為11.11%，明顯低于對照組的29.41%，差異有統計學意義(χ2=5.490，P=0.019<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的生存情況比較 觀察組患者隨訪期間共35例生存，生存率為64.81%，對照組患者隨訪期間共21例生存，生存率為41.17%，觀察組生存率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=5.888，P=0.015)。

2.5 影響胃癌患者預后的單因素分析 依據是否生存，將患者分為預后良好組56例及預后不良組49例。單因素分析結果顯示，兩組患者的年齡、分化程度、臨床分期、遠處轉移、手術方式占比比較差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者的性別、病理類型、并發癥占比比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.6 影響胃癌患者預后的多因素分析 多因素分析結果顯示，存在臨床分期：Ⅲ~Ⅳ期、有遠處轉移、分化程度為低分化、手術方式為全胃切除治療為影響胃癌患者預后生存的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

近年來，我國患胃癌的發病率顯著增加。據統計，我國患胃癌的患患者數占全世界胃癌患者總和的一半以上，死亡率也占約50%，其死亡率位于十大惡性腫瘤的第二位[6]，對患者的生命安危造成了嚴重威脅。手術治療是臨床治療胃癌的主要治療方式。但相關研究發現，傳統將胃全部切除治療患者在進食后無法對食物進行潴留、攪拌，易導致患者出現營養不良、膽汁反流等現象，影響患者生活水平及生活質量[7]。故如何保障胃癌患者圍術期指標，降低術后并發癥并提升預后，是目前臨床研究熱點[8]。

近年來，關于胃癌患者消化道重建的治療，國內外大量研究發現采用保留殘胃雙通道重建具有顯著臨床應用效果。相關研究發現予以根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療胃癌可在減少手術創口的前提下，將胃癌周圍淋巴組織進行暴露清除；同時，該手術保留的殘胃有一定的儲袋作用，更符合胃部生理功能，可增加術后患者進食量，有利于食物的消化吸收及術后營養的改善，有助機體恢復[9-10]。而既往臨床發現，胃上部癌患者行根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建治療其消化道恢復快，且術后并發癥發生率低[11-12]。而本項研究發現，采用保留殘胃雙通道治療者圍手術期指標術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、進流食時間及下床活動時間比較上優于對照組，且并發癥發生率低這與上述研究一致，說明根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建通過保留部分胃的存貯功能,使腸道神經、內分泌功能穩定，有利于術后消化道功能恢復；此外，通過殘胃與食管間通過一段順行蠕動的空腸連接，可有效減輕殘胃的胃酸向食管反流，可大大降低術后反流性食管炎等相關并發癥發生率[13-14]。另外在圍手術期指標中，觀察組患者較對照組患者術中出血量、手術時間、住院天數及消化道重建時間等圍手術期指標比較明顯短于對照組。考慮其原因與根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建切除的胃組織較前者少,采用吻合器吻合可避免血管弓離斷，確保血供以腹背式離斷,從而縮短手術時間和控制出血量[15-16]。

為明確胃癌患者預后生存的影響，本研究對105例患者進行為期兩年的隨訪，結果顯示隨訪期間共56例生存，生存率為53.33%。相關外國文獻顯示，胃癌患者術后生存與年齡、手術方式及分期等因素有直接的關系[17]。也有相關研究發現胃癌患者的身體素質、原病情輕重、年齡、臨床表現特征、手術方式的效果是造成術后生存的危險影響因素[18-19]。在本研究中，發現年齡、分化程度、臨床分期、遠處轉移、手術方式為影響胃癌患者預后生存的獨立危險因素(P<0.05)，基本上述研究結果相似，進一步說明存在臨床分期：Ⅲ~Ⅳ期、有遠處轉移、分化程度為低分化、手術方式為全胃切除治療的癌種生存率低，對預后不利。本研究的不足之處在于樣本量較少，未來可加大樣本量開展進行深入性研究。

綜上所述，根治性近端胃切除保留殘胃的雙通道重建可提升胃癌患者圍術期指標，降低并發癥的發生；臨床需重視合并高危因素患者的干預，進而改善其預后。