改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦外傷患者神經(jīng)因子水平的影響與安全性分析

李美娜

（長春市中心醫(yī)院監(jiān)管綜合療區(qū)，吉林長春 130051）

重型顱腦外傷指伴隨廣泛腦挫裂和顱內(nèi)血腫的神經(jīng)外科疾病，病情危急，患者預(yù)后較差，臨床常采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)方式在重型顱腦外傷的治療中雖然能夠取得一定療效，但對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，且部分患者術(shù)后顱內(nèi)壓降低不明顯，并發(fā)癥較多，導(dǎo)致神經(jīng)功能降低[1]。改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行改良，采用漸進(jìn)減壓對重型顱腦外傷患者進(jìn)行治療，與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)相比，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)克服了其缺點(diǎn)，創(chuàng)傷性較小，安全性較高[2]。本研究重點(diǎn)探討改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦外傷患者神經(jīng)因子水平的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月長春市中心醫(yī)院收治的58例重型顱腦外傷患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（29例）與研究組（29例）。對照組中男、女患者分別為16例、女性13例；年齡29～64歲，平均（46.60±4.10）歲。研究組中男、女患者分別為17例、12例；年齡27～62歲，平均（45.35±4.19）歲。將兩組患者一般資料（性別、年齡）進(jìn)行對比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有明確外傷并確診為重型顱腦損傷者；經(jīng)CT檢查提示出現(xiàn)顱內(nèi)出血灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有頭部軟組織感染者；存在高血壓病史、經(jīng)常性頭痛者；有腦腫瘤病史者。長春市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)通過本研究，且患者或家屬知情同意。

1.2 方法 對照組患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：取仰臥位，自顴弓上耳屏前0.5～1 cm處，行口杯狀切口，避開矢狀竇，旁開中線2 cm，骨窗緣前額部平框上（約為11 cm×13 cm），去除骨瓣，打開硬腦膜，逐漸清除血腫和挫傷腦組織，控制顱內(nèi)壓；對側(cè)按同樣步驟操作，顱內(nèi)壓下降后，徹底止血，減張縫合硬腦膜，必要時(shí)縫合人工腦膜，放置引流管，術(shù)畢。研究組患者行改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：取大問號型切口在額部、顳部及頂部，游離骨瓣，頂骨瓣與正中線矢狀竇之間的距離為3 cm，咬除顳骨嵴，將蝶骨嵴均勻咬至中顱窩底，然后建立一個(gè)12 cm×14 cm的骨窗，如果患者病危，先于顳底部取一小切口，然后進(jìn)行鉆孔操作，切開硬腦膜，排出血性腦脊液和腦凝塊，降低顱內(nèi)壓，擴(kuò)大骨窗，并充分暴露前、中顱窩底，將硬腦膜呈倒T字形剪開，清除壞死的腦組織和血腫，觀察腦膨出情況，以確定是否實(shí)施骨瓣去除術(shù)。術(shù)后均給予兩組患者止血、抗炎、健腦、脫水等對癥治療，監(jiān)護(hù)室內(nèi)密切觀察患者神經(jīng)功能與其生命體征變化，對于病情嚴(yán)重者可將氣管切開保持呼吸道通暢，穩(wěn)定水電解質(zhì)和酸堿平衡，檢測肝腎功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后10 d觀察兩組患者的臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨窗面積。②將兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、5、10 d顱內(nèi)壓水平進(jìn)行對比分析，通過顱內(nèi)壓監(jiān)測儀檢測。③分別于術(shù)前、術(shù)后10 d抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理后（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min），取血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清神經(jīng)生長因子（NGF）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、S-100β蛋白水平并比較。④兩組患者術(shù)后可能會發(fā)生硬膜下積液、癲癇、遲發(fā)型血腫、腦積水等并發(fā)癥，記錄并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算并比較術(shù)后10 d并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）、計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、顱內(nèi)壓、血清神經(jīng)因子）分別以[例(%)]、（±s）表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 與對照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，骨窗面積較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 顱內(nèi)壓 術(shù)后1、5、10 d兩組患者顱內(nèi)壓相較于術(shù)前均呈降低趨勢，且研究組較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 血清神經(jīng)因子 與術(shù)前比，術(shù)后10 d兩組患者血清NGF水平均升高，且研究組高于對照組；兩組患者血清GFAP、S-100β蛋白水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥 研究組患者術(shù)后并發(fā)硬膜下積液1例、遲發(fā)型血腫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.90%（2/29）；對照組患者術(shù)后并發(fā)硬膜下積液1例、癲癇2例、遲發(fā)型血腫3例、腦積水2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為27.59%（8/29）。與對照組比，研究組患者術(shù)后10 d并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.350，P＜0.05）。

3 討論

重型顱腦外傷主要由高空墜物、車禍等外力撞擊引起，患者顱壓升高、腦水腫嚴(yán)重，可導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，影響患者神經(jīng)功能，甚至導(dǎo)致患者死亡。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)通過清除顱內(nèi)出血、壞死腦組織以及去骨瓣減壓，可降低顱內(nèi)壓，提高病情控制效果，但存在顱壓變化劇烈、易導(dǎo)致腦水腫等缺陷[4]。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓比較（±s,mm Hg）

表2 兩組患者顱內(nèi)壓比較（±s,mm Hg）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，#P＜0.05；與術(shù)后5 d比，△P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa。

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表3 兩組患者血清神經(jīng)因子比較（±s）

表3 兩組患者血清神經(jīng)因子比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NGF：神經(jīng)生長因子；GFAP：膠質(zhì)纖維酸性蛋白。

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改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)骨窗面積更大，并行漸進(jìn)減壓，有助于提高顱壓降低效果，提高損傷清理速度；該手術(shù)方式的手術(shù)切口在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的骨窗邊向外側(cè)再擴(kuò)大1 cm左右，可使頭皮縫合后切口不在骨窗邊緣處，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，骨窗面積較大；術(shù)后1 、5、10 d研究組患者顱內(nèi)壓較對照組低；術(shù)后10 d研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，表明重型顱腦外傷患者行改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可改善患者出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，降低顱內(nèi)壓，安全性較高。

作為神經(jīng)營養(yǎng)因子的NGF能夠促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，該因子表達(dá)升高提示顱腦外傷患者預(yù)后較好；GFAP是星形膠質(zhì)細(xì)胞的骨架成分，當(dāng)患者發(fā)生腦損傷后，GFAP含量會增加，其動態(tài)變化與傷情波動有較大的相關(guān)性；作為創(chuàng)傷性外傷的標(biāo)志性蛋白，S-100β在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷后大量釋放入血，其含量與患者神經(jīng)損傷呈正相關(guān)[6]。改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)去除骨瓣的范圍更大，使得骨窗向中顱底減壓，解除側(cè)裂區(qū)血管的壓迫，為術(shù)后腦水腫提供向外膨出的空間，減壓更為充分，可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)分泌NGF，幫助神經(jīng)細(xì)胞再生，減輕神經(jīng)功能缺損；同時(shí)避免對側(cè)硬膜撕裂或牽拉誘導(dǎo)腦組織損傷，改善腦血管舒縮機(jī)制，減少發(fā)生缺血再灌注損傷，抑制神經(jīng)細(xì)胞損傷導(dǎo)致GFAP、S-100β蛋白水平上升，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后[7-8]。術(shù)后10 d，研究組患者血清NGF相較于對照組高，血清GFAP、S-100β蛋白水平相較于對照組低，提示改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可調(diào)節(jié)患者神經(jīng)因子分泌，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)。

綜上，改良標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可改善重型顱腦外傷患者出血量等手術(shù)指標(biāo)，控制顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)因子分泌，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究。