血清CC16、Ang-2水平對重癥肺炎患者預后的預測價值

王敏，郝明偉，陳曉明，張琳

合肥市第一人民醫(yī)院，合肥 230601

肺炎主要由細菌和病毒感染肺部所致，是較為常見的呼吸道感染性疾病［1］。肺炎患者的預后視其病情嚴重程度而定，病情較輕患者可自行痊愈，而病情嚴重時則會危及患者的生命，是導致患者死亡的主要原因之一［2］。重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展十分迅速，準確且及時判斷重癥肺炎對于肺炎患者的診治和預后評估尤為重要［3］。克拉拉細胞蛋白16（CC16）主要由支氣管黏膜上的柱狀上皮細胞產(chǎn)生，具有免疫調(diào)節(jié)和炎癥抵抗等生物學功能［4］。在慢性阻塞性肺疾病和呼吸窘迫綜合征等呼吸道炎癥性疾病患者中表達下調(diào)，在慢性阻塞性肺疾病和呼吸窘迫綜合征的診斷中具有一定臨床價值［5-6］。血管生成素-2（Ang-2）主要由血管周皮細胞分泌產(chǎn)生，起促進血管生成和炎癥反應的作用［7］，在急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷患者中表達上調(diào)，與呼吸道炎癥性疾病的發(fā)生密切相關［8-9］。目前仍然缺乏重癥肺炎的有效血清學診斷指標，本研究檢測血清CC16、Ang-2水平，旨在探討其在重癥肺炎患者中的水平變化及其對患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月—2020年5月我院診治的132例重癥肺炎患者作為重癥肺炎組。納入標準：均符合世界衛(wèi)生組織制定的重癥肺炎診斷標準［10］；入院前6個月內(nèi)無外科手術史；可完成各項檢測并積極配合；胸部CT檢查結果顯示兩肺有磨玻璃影，雙肺可聞見爆裂音，無杵狀指，出現(xiàn)呼吸困難癥狀且無心臟疾病及明顯感染；臨床資料完整。排除標準：肝腎功能異常；存在自身免疫性疾病；存在全身性感染性疾病；合并腫瘤；近期接受過糖皮質(zhì)激素治療。其中男76例、女56例，年齡48～77（62.26±13.74）歲，BMI為19～26（23.29±2.19）kg/m2，有吸煙史30例，有酗酒史22例，有高血壓史29例，有糖尿病史25例。根據(jù)患者隨訪1個月后的預后情況將患者進一步劃分為存活組（90例）和死亡組（42例）。選擇同期在我院進行健康體檢的100例健康者作為健康對照組，其中男58例、女42例，年齡49～76（62.69±12.58）歲，BMI為19～26（23.01±2.59）kg/m2，有吸煙史31例，有酗酒史21例。重癥肺炎組與健康對照組年齡、性別比例、BMI和吸煙史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有入選者簽署知情同意書。

1.2 血清Ang-2和CC16以及生化指標檢測 患者入院后（體檢人員體檢當日）抽取空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后5 000 r/min（離心半徑12.5 cm）離心20 min。將上清液轉移至另一潔凈離心管中，-80℃凍存用于后續(xù)檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Ang-2和CC16，分別使用Ang-2檢測試劑盒（美國Abcam科技有限公司）和CC16檢測試劑盒（美國Abcam科技有限公司）進行檢測，實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。采用全自動生化分析儀（美國哈爾德爾科技有限公司）檢測總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白、白蛋白和總膽紅素，采用血糖檢測儀（美國羅氏診斷科技有限公司）檢測患者血糖。采用血氣分析儀（美國雅培科技有限公司）檢測PaO2和PaO2/FiO2。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗∶計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析預后的影響因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標對患者預后的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 重癥肺炎組與健康對照組血清Ang-2、CC16水平比較 重癥肺炎組血清Ang-2水平高于健康對照組，血清CC16水平低于健康對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 重癥肺炎組與健康對照組血清Ang-2、CC16水平比較（μmol/L，xˉ±s）

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較 存活組男51例、女39例，有吸煙史18例，有酗酒史14例，有高血壓史19例，有糖尿病史16例；死亡組男25例、女17例，有吸煙史12例，有酗酒史8例，有高血壓史10例，有糖尿病史9例；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。死亡組血清Ang-2水平高于存活組，而血清CC16水平、PaO2、PaO2/FiO2低于存活組（P均＜0.05），兩組臨床計量資料比較見表2。

表2 存活組和死亡組臨床計量資料比較（±s）

表2 存活組和死亡組臨床計量資料比較（±s）

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2.3 重癥肺炎患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者是否存活作為因變量，其中0=存活，1=死亡，表2中有統(tǒng)計學差異的變量為自變量進行多因素逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示，血清Ang-2水平是重癥肺炎患者預后的獨立危險因素，血清CC16水平、PaO2、PaO2/Fi O2是重癥肺炎患者預后的保護因素，見表3。

2.4 血清Ang-2、CC16水平對重癥肺炎患者預后的診斷價值 ROC曲線結果顯示，血清Ang-2聯(lián)合CC16對重癥肺炎患者預后的診斷價值高于各項指標單獨檢測（Z分別為2.588、3.152，P均＜0.05），見表4、圖1。

表3 重癥肺炎患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

表4 血清Ang-2、CC16水平對重癥肺炎患者預后的診斷價值

3 討論

重癥肺炎是臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)危重癥疾病，患者易發(fā)生感染性休克、全身炎癥性反應，病情嚴重時會產(chǎn)生多器官功能障礙，導致患者出現(xiàn)臟器衰竭而死亡。重癥肺炎會對患者造成嚴重的病理危害，首先是病原菌進入人體后會對肺間質(zhì)細胞的結構和功能造成破壞，導致呼吸窘迫綜合征的發(fā)生［11-12］；其次，在重癥肺炎發(fā)病過程中患者的免疫功能異常激活，機體產(chǎn)生過度免疫防御從而使呼吸窘迫綜合征病情加劇，持續(xù)的狀態(tài)容易引起機體免疫功能降低，進而引起血氣指標（PaO2、PaO2/FiO2）降低，嚴重時引起多器官功能衰竭而導致患者死亡［13］。因此尋找與重癥肺炎患者預后密切相關的標志物分子并將其應用于重癥肺炎患者的預后預測具有重要的臨床價值。

圖1 血清Ang-2、CC16水平對重癥肺炎患者預后診斷價值的ROC曲線

CC16是一種內(nèi)源性抗炎癥因子，主要分布于肺組織，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥反應和抗組織纖維化等生物學功能［14］。PANG等［15］發(fā)現(xiàn)，CC16能夠抑制趨化因子和炎癥細胞因子的表達，同時抑制核因子-κB炎癥信號通路的活化。RIVIèRE等［16］發(fā)現(xiàn)，CC16能夠抑制纖維蛋白的合成，進而抑制肺纖維化。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者血清CC16水平下降，并且與患者的不良預后密切相關。分析其原因可能是由于CC16能夠抑制肺部炎癥的產(chǎn)生。重癥肺炎患者的免疫系統(tǒng)存在過度防御，免疫細胞如巨噬細胞和中性粒細胞的異常活化使得機體內(nèi)的正常組織細胞被免疫細胞吞噬，造成組織器官衰竭［17］。趨化因子和炎癥細胞因子作用于巨噬細胞和中性粒細胞使其發(fā)生轉移和浸潤，大量巨噬細胞和中性粒細胞浸潤肺部組織，造成患者彌漫性肺泡損傷，進而導致患者肺功能損傷［18］。同時，CC16參與肺纖維化調(diào)節(jié)。重癥肺炎患者的肺功能嚴重下降，其主要病因是肺部發(fā)生嚴重的纖維化，纖維化程度較高的肺組織氧運輸功能急劇下降，患者易于發(fā)生呼吸衰竭而死亡［19］。重癥肺炎患者CC16水平下降使得CC16對肺纖維化的抑制作用解除，肺纖維化會導致肺泡細胞的氧氣輸送功能和損傷修復功能下降，最終導致患者出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡［20］。

Ang-2屬于促血管生成素家族成員，是一種內(nèi)分泌型細胞調(diào)節(jié)因子，主要作用于血管內(nèi)皮細胞，在炎癥所導致的血管增長、生成以及重構過程中起重要調(diào)節(jié)作用［21］。CAMPOS等［22］研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2是氧化應激反應的標志物分子。LI等［23］研究顯示，Ang-2抑制c-Jun氨基末端激酶信號通路，進而促進肺微血管細胞凋亡。本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者血清Ang-2水平升高，并且與患者的不良預后密切相關。分析其原因可能是由于Ang-2參與氧化應激過程。重癥肺炎患者體內(nèi)氧失衡，導致氧化應激反應形成；氧化應激過程中產(chǎn)生大量過氧離子和超氧離子等氧自由基；氧自由基具有較強的氧化性，其作用于患者肺部組織細胞會引起肺部組織細胞的呼吸電子傳遞鏈異常，導致細胞的有氧呼吸功能下降，并引起細胞代謝功能紊亂，導致肺部組織細胞死亡，最終導致患者的肺功能損傷［24］。同時重癥肺炎患者肺部組織血管微環(huán)境紊亂。c-Jun氨基末端激酶信號通路能夠促進肺組織細胞的增殖和損傷修復，Ang-2通過抑制c-Jun氨基末端激酶信號通路促進重癥肺炎患者肺微血管細胞凋亡。肺微血管細胞凋亡會導致肺部微環(huán)境紊亂，因此重癥肺炎患者Ang-2水平升高會促進肺部微環(huán)境紊亂并抑制肺微血管形成，使得肺部組織細胞的代謝和營養(yǎng)供應缺乏，并使得肺組織細胞的增殖和損傷修復功能紊亂，肺組織細胞大量死亡而導致患者出現(xiàn)肺功能下降，最終導致患者不良預后［25］。

本研究結果還顯示，血清CC16聯(lián)合Ang-2預測重癥肺炎患者預后的價值較高，ROC曲線下面積為0.885，敏感度、特異度分別為79.23%、82.71%，明顯優(yōu)于血清CC16、Ang-2單獨預測的價值。提示血清CC16、Ang-2水平聯(lián)合檢測可作為臨床預測重癥肺炎患者預后的重要生化標記物。目前對CC16、Ang-2在重癥肺炎發(fā)病過程中的具體作用機制仍未闡明，并且本研究的臨床樣本量偏少，后續(xù)需要通過基礎研究和大樣本隨機性研究對二者的分子機制以及在大樣本中的情況進行深入探究。

綜上可見，重癥肺炎患者血清CC16水平下降，Ang-2水平升高，二者表達與重癥肺炎患者的預后密切相關，在重癥肺炎患者預后預測中具有一定臨床價值。