自護宣教聯合漸進性肌肉放松訓練對甲狀腺癌手術病人自我效能及應對方式的干預作用

牛 萍，周亞欣，雷 雪

甲狀腺癌作為內分泌系統中常見的惡性腫瘤，其發病率高居頭頸癌首位且每年正以4%的增長速度不斷升高，成為影響人們生命安全及生活質量的多發疾病[1-2]。由于70%～80%甲狀腺癌屬于分化類型，因此手術治療成為其主要的干預方案，其5年內存活率高達92.60%[3]。盡管手術能極大解決甲狀腺癌等問題，但病人仍需面對腫瘤及手術、麻醉和疼痛等應激源帶來的負性影響，誘發病人產生強烈的應激反應，最終造成病人自我效能低下和“回避”“屈服”等應對方式，成為影響甲狀腺癌手術質量及預后的風險因素，因此提高病人自我效能、改變應對方式利于滿足病人術后心理精神需求，進而改善預后，且符合“心理-生理-社會”主流醫學模式[4-5]。但關于如何提高甲狀腺癌手術病人自我效能及應對方式的干預研究鮮有報告[6]，尤其作為近年來被臨床廣泛使用的漸進性肌肉放松訓練在該方面的探討更是“真空”地帶[7]。本研究通過觀察自護宣教聯合漸進性肌肉放松訓練對甲狀腺癌手術病人自我效能及應對方式的干預效果，旨在明確該方案的干預價值，為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年9月—2019年12月醫院甲狀腺癌手術病人134例，納入標準：①符合美國國家癌癥綜合治療聯盟(NCCN)分化型甲狀腺癌診治指南標準[8]且經術后病理確診為分化型甲狀腺癌。②手術為甲狀腺全切或次全切除術，切口愈合良好。③具備一定理解力、溝通力和執行力。④預期存活時間6個月以上。排除標準：①既往存在精神和心理疾病或接受過心理專業輔導治療。②合并其他組織來源的惡性腫瘤等嚴重軀體疾病。按照手術先后次序，采用單雙號法將納入病人分為觀察組和對照組各67例。兩組病人資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究獲醫院倫理委員會批準，符合醫學倫理要求。

表1 兩組病人資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規干預方法，包括疾病與手術健康教育講座、安慰和疏導等心理管理及微信公眾號等社會支持。

1.2.2 觀察組 采用自護宣教聯合漸進性肌肉放松訓練。①組建由護士長、護師及相關護理人員組成的自護宣教聯合漸進性肌肉放松訓練小組且根據病人自身特點、甲狀腺癌病情及手術狀況等制定排班制度、干預計劃，對干預完成及達標情況記錄和評定。②自護宣教形式及內容：形式含有有針對性的個體化教育及發放健康宣教手冊、播放視頻、教育講座、成功案例分享等多形式化教育；內容含有飲食、運動、服藥管理、自我監測、自我支持的自我護理技能，引導和建立正確的自我健康意識、信念、行為的自我護理責任感，以及自我形象認識、家庭角色定位等自我概念的定義。③漸進性肌肉放松訓練：術后次日開始訓練前，調整室溫22～28 ℃，囑病人穿著舒適衣服、排空大小便，平臥休息10 min，使身體處于相對放松的狀態，并引導其專注于身體及心理感受。按照中華醫學會音像出版社出版《漸進性肌肉放松訓練操作教程》進行，肌肉放松順序：第一只胳膊—另一只胳膊—第一只手—另一只手—肩部肌肉(先一側，再另一側)—頸部肌肉—前額、眼睛、頭皮—頜、嘴—胸部—胃部—腰部—臀部—一側大腿—另一側大腿—一側小腿、腳—另一側小腿、腳；方法：肌肉交替緊張、放松且與呼吸運動同步協調，緊張動作持續10～15 s，放松動作15～20 s，每組肌肉按照上述順序重復3次，每天2次，連續4周。

1.3 觀察方法及項目 觀察和比較兩組病人干預前后自我效能、應對方式及隨訪12個月生活質量。

1.3.1 自我效能 參考美國Lorig等設計的慢性病自我效能量表，含有癥狀管理、角色功能、情緒控制及與醫師溝通4個維度，共33個條目，采用Likert 1～5級評分法，1分說明病人完全無信心，5分說明病人信心十足，總分33～165分。該量表可信度0.91，Cronbach′s α系數0.96[9]。

1.3.2 應對方式 參考醫學應對方式量表[10]，包括“面對”“回避”“屈服”3個維度，共20個條目，各條目按Likert 1～4級評分法，總分20～80分，評分越高說明個體越傾向于該應對方式，該量表Cronbach′s α系數分別為0.69、0.73、0.72。

1.3.3 生活質量 參考癌癥病人生命質量測定量表EORTC V3.0中文版(QLQ-C30)[11]，含有生理功能、心理功能、社會功能和健康認知自我能力4個維度，25個條目，采用Likert 1～5級評分法，評分越低說明生存質量越好，生活質量良好：<62.50分，生活質量不佳：≥62.50分。各維度條目則以均值2.5分為界線評定。

2 結果

表2 兩組病人干預前后自我效能評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后應對方式比較 單位：例(%)

表4 兩組病人隨訪12個月生活質量比較 單位：例(%)

3 討論

自我效能是個體對選擇、完成或堅持某一行為能力的自信程度，而應對方式是指人們面對困難時的態度、思維方式及努力程度等。自我效能可直接影響其行為選擇及應對方式，自我效能和應對方式均與疾病轉歸關系密切。由于多數甲狀腺癌病人缺乏對疾病的正確認知，往往會存在不同程度焦慮、抑郁、消極等不良情緒，而甲狀腺癌根治術后疼痛、應激反應及并發癥等可能進一步加重病人的不良情緒，致使其自我效能感降低，應對方式則可能多數趨向于“回避”或“屈服”，常無法積極主動配合醫護人員完成治療，影響病人的早期康復，導致生活質量降低[11-14]。有研究顯示，甲狀腺癌及其手術干預作為重大的應激來源，是導致病人心理應激且可影響軀體健康的主要刺激物，其中自我效能及應對方式被視為應激的核心中介因素，在應激過程中占據重要地位[15-16]。因此，采取合理有效的方式提高甲狀腺癌病人自我效能，促進病人以積極的態度應對疾病，對改善甲狀腺癌病人術后生活質量具有重要意義。

有研究表明自我效能及應對方式層次提高，主要取決于增進直接經驗、間接經驗、言語勸說、培養和調節情緒及生理狀態等方面[17]。漸進性肌肉放松訓練是一種以交互抑制理論為基礎，通過意識調節且按照一定次序系統性地收縮和舒張骨骼肌肌群而達到肌肉逐步放松的自我訓練技術[18]；該技術可使機體實現松弛狀態而具有降低運動系統功能、提高營養性系統功能，利于削弱機體應激反應水平，進而改善自我效能及應對方式[19]。呂曉蕊[20]的研究結果顯示，漸進性肌肉放松訓練能明顯改善甲狀腺癌手術病人負性情緒、睡眠及生命質量。自護宣教是護理人員通過發放健康手冊、講座、播放視頻等一系列宣傳與教育形式，完成甲狀腺癌手術病人自我護理技能訓練、自我護理責任感培養和自我概念建立等內容，從而實現病人自我觀察、癥狀認知、對疾病嚴重性評定和干預方案選擇的自我照護行為與活動。該方法不僅能調動病人主觀能動性，使得病人通過自身努力積極主動地增強自我護理意識，利于提升機體應對能力和個體健康狀態，更有助于改變現狀，盡早履行社會職能；同時自護宣教還能扭轉宣教人員工作被動性，激發其參與主動性，使宣教工作更具預見性、計劃性、有針對性和可持續性[21]。易炳英等[22]的研究顯示，自護健康教育能明顯改善甲狀腺癌術后病人自護能力及生命質量。本研究對觀察組甲狀腺癌術后病人采取自護宣教聯合漸進性肌肉放松訓練，結果顯示，觀察組病人干預后自我效能水平較干預前明顯提高[(91.00±2.30)分vs(59.60±4.18)分]，且明顯高于常規護理的對照組(69.50±5.20)分，觀察組干預后“面對”方式所占比例高于對照組(95.52% vs 62.69%)，提示通過自護宣教和漸進性肌肉放松訓練聯合干預能提高甲狀腺癌術后病人的自我效能，且促使其對疾病的應對方式向積極方面發展，有利于提高治療依從性，改善預后。而在生活質量方面，隨訪12個月結果顯示，觀察組病人生活質量良好所占比例高于對照組(97.01% vs 65.67%)，可能與觀察組病人自我效能感的提升以及能以更加積極的態度面對疾病，從而提高生活質量有關。

綜上所述，自護宣教聯合漸進性肌肉放松訓練應用于甲狀腺癌手術病人，提高了自我效能及面對應對方式，從不同角度、不同層面強化和提升了干預效果，不失為一種行之有效的聯合干預方案。值得進一步采用多中心的研究方式、擴大樣本數量深入探討，為其推廣使用提供更多參考依據。