后路間隔置釘治療Lenke 5型青少年特發性脊柱側凸

鄭光彬，王章富，洪正華

溫州醫科大學附屬臺州醫院骨科，臨海 317000

椎弓根螺釘具有良好的三維矯形能力和生物力學性能，在治療青少年特發性脊柱側凸（AIS）方面療效顯著［1-4］。Lenke 5型AIS常采用選擇性胸腰椎/腰椎融合術治療［5-7］，包括前路矯形融合術和后路矯正融合術［8］。與前路矯形融合術相比，應用椎弓根釘棒系統的后路矯正融合術可獲得更佳的矢狀面和冠狀面矯形效果，矯形效果丟失率更低，瘢痕位于脊柱后正中，對外觀影響相對較小，同時操作簡單，三維矯形效果更佳，因此，更受脊柱外科醫師的青睞。為了獲得更好的矯形度和椎體的直接去旋轉，后路矯形融合術中通常采用矯形側連續置釘的方法。但隨著置釘密度的增加，手術創傷及風險也隨之增加。有研究［9-11］表明，治療柔韌度高的Lenke 1型AIS，間隔置釘的影像學及臨床療效與連續置釘沒有差異。2001年6月—2012年12月，本院采用后路矯形側間隔置釘、支撐側每隔1或2個節段置釘的方式治療柔韌度較高的Lenke 5型AIS患者20例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①Lenke 5型AIS；②站立正位X線片示Cobb角為45° ~ 75°，術前側曲位X線片測量矯正率＞ 50%，側凸柔韌度（%）=術前Cobb角-凸側側曲位Cobb角/術前Cobb角×100%。排除既往有其他先天性脊柱疾病或脊柱手術史者。根據上述標準，共20例Lenke 5型AIS患者接受后路矯形側間隔置釘、支撐側每隔1或2個節段置釘治療，其中男2例，女18例；年齡為11.6 ~ 14.1歲，平均13.1歲；術前胸椎Cobb角為20.00° ~ 36.00°，平均26.38°；術前腰椎Cobb角為45.80° ~ 71.12°，平均52.96°；術前胸椎柔韌度為45% ~ 94%，平均74%；術前腰椎柔韌度為52% ~ 86%，平均67%。所有手術均由同一組醫師完成。本研究獲本院倫理委員會批準（K20200505）。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，采用后正中切口，骨膜下剝離兩側椎旁肌，顯露棘突、椎板至小關節突外側緣。凹側在近端固定椎（UIV）、遠端固定椎（LIV）及頂椎（頂椎位于椎間盤時，鄰近2個椎體連續置釘）分別置釘，其他椎體間隔置釘，如UIV或LIV與頂椎之間椎體數為偶數，在頂椎鄰近椎體置釘。凸側在UIV及LIV置釘后，從UIV開始每隔1或2個節段置釘，下腰椎在UIV下方相鄰椎體置入螺釘使凹側及凸側每個椎體均有螺釘支撐，以提高下腰椎穩定性。根據胸腰椎/腰椎生理曲度預彎矯形棒，通過矯形側旋棒和椎體直接去旋轉技術進行側凸矯形，矯形側適當行椎弓根螺釘間撐開。依次擰緊螺帽，安裝橫連桿。咬骨鉗咬除融合范圍內棘突，椎板去皮質，打磨小關節突后用自體骨及同種異體骨進行植骨融合。術后常規抗感染、止痛治療，臥床3 d后佩戴支具下床活動，支具固定3 ~ 4個月。

1.3 評價指標

術前、術后1周和末次隨訪時拍攝全脊柱站立正側位X線片。測量指標：①胸椎和腰椎Cobb角及Cobb角矯正率，Cobb角矯正率（%）=術前Cobb角-術后Cobb角/術前Cobb角×100%；②冠狀面平衡，C7鉛垂線與骶骨正中線的距離；③矢狀面平衡，C7鉛垂線與骶骨右上角的垂直距離，位于骶骨后上角前方為正值，后方為負值；④頸椎前凸角（C2~7）、胸椎后凸角（T5~ T12）與腰椎前凸角（L1~ S1），上端椎體上終板沿線與下端椎體下終板沿線間的夾角；⑤胸椎和腰椎頂椎偏移（AVT），即頂椎（椎體或椎間盤）中點與骶骨中垂線之間的距離；⑥UIV傾斜角為UIV上終板與水平線間的夾角，LIV傾斜角為LIV下終板與水平線間的夾角；⑦LIV下終板與其下位椎體上終板間的夾角（∠α）；⑧雙肩高度差，即兩側肩鎖關節的高度差。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，術前、術后1周及末次隨訪時數據采用Mann-Whitney秩和檢驗進行比較；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，手術時間為155 ~ 273 min，平均246 min；術中出血量為316 ~ 692 mL，平均566 mL。UIV為T96例，T1010例，T114例；LIV為L34例，L413例，L53例。平均置釘密度矯形側為59%，支撐側為43%。隨訪時間為3.6 ~ 12.6年，平均7.3年。術后1周及末次隨訪時胸椎和腰椎Cobb角較術前明顯減小，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1），術后1周胸椎及腰椎平均矯正率分別為48.3%和71.3%，末次隨訪時分別為34.4%和67.9%。術后1周及末次隨訪時胸椎AVT較術前無明顯改變；術后1周及末次隨訪時腰椎AVT較術前明顯減小，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后1周及末次隨訪時UIV及LIV傾斜角較術前明顯減小，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。術后1周及末次隨訪時∠α較術前減小，但差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。術后1周及末次隨訪時矢狀面平衡、冠狀面平衡、頸椎前凸角、胸椎后凸角、腰椎前凸角及雙肩高度差與術前比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。至末次隨訪時，無斷釘、斷棒或明顯矯形丟失致翻修的情況發生。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后影像學指標Tab. 1 Radiographic data at pre- and post- operation N=20，±s

表1 手術前后影像學指標Tab. 1 Radiographic data at pre- and post- operation N=20，±s

注：*與術前相比，P ＜ 0.05；∠α，LIV下終板與其下位椎體上終板間的夾角。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；∠α，angle between lower endplate of LIV and upper endplate of lower vertebral body.

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圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

椎弓根螺釘系統通過旋棒及椎體直接去旋轉技術，不僅可以矯正冠狀面的側凸畸形，同時可以恢復固定節段的正常生理曲度［12］。為了獲得更加牢固的固定力及矯形效果，多數脊柱外科醫師選擇連續置釘治療AIS，但過高的置釘密度不僅增加了手術時間和出血量，還減少了植骨床面積，也會增加患者經濟負擔。在不影響療效的情況下，盡可能降低患者的經濟負擔也是臨床治療中需要考慮的問題之一。對Lenke 1型或Lenke 5型AIS進行選擇性融合時，恢復胸腰椎生理曲度對促進未進行固定融合的非結構性側凸的自行矯正及防止畸形進一步進展起著重要的作用［13-14］。

對于柔韌度較好的AIS患者，很多學者嘗試減少置釘數量。Hwang等［15］對57例Cobb角＜ 90°，柔韌度＞ 20°的AIS患者（Lenke 1 ~ 5型）行間隔置釘，其置釘數量較傳統方法減少約48%，術后平均矯正率為69%，5年以上隨訪中矯正率平均丟失2%。Wei等［11］對柔韌度＞ 50%的Lenke 1型AIS患者采用間隔置釘方法治療，5年以上的隨訪顯示，胸椎Cobb角矯正率均維持在60%以上。Luo等［9］比較了矯形側連續置釘與間隔置釘對Lenke 1型AIS患者的療效，發現2組間矯正率無明顯差異，但間隔置釘組的出血量、手術時間和治療費用較連續置釘組明顯減少。張偉等［16］對Lenke 1型AIS患者進行雙側間隔置釘，平均隨訪2年，主胸椎Cobb角由術前56.7°±8.0°減少至術后14.6°±6.0°，末次隨訪時增加至17.2°±3.2°。以上研究均表明，對柔韌性好的Lenke 1型AIS患者采用間隔置釘治療可獲得與連續置釘同樣滿意的矯正率，同時減少了手術時間、出血量及手術費用，優勢非常明顯。

由于Lenke 5型AIS患者的主彎位于胸腰段/腰段，該處置入椎弓根螺釘所承受的應力比胸椎高，為了獲得及維持更好的矯形效果，分散螺釘應力，多數醫師會考慮選擇連續置釘［17］。Chen等［18］采用一期后路椎弓根螺釘固定矯形術治療39例Lenke 5型AIS患者，2年隨訪發現，側凸矯正率與置釘密度間存在顯著相關性，置釘密度越高，矯正率越高，但該研究未將患者術前主彎的柔韌性考慮在內。Sariyilmaz等［19］比較了低密度置釘（75.4%）與高密度置釘（96.6%）治療Lenke 5型AIS的療效，發現兩者在矯正率上無明顯差異。本研究對柔韌度＞ 50%的Lenke 5型AIS患者進行矯形側間隔置釘、支撐側每隔1或2個節段置釘，矯形側置釘密度為59%，支撐側為43%，小于既往報道。術后主彎與副彎Cobb角的平均矯正率分別達71.3%和48.3%。平均隨訪7.3年，雖然末次隨訪時矯正率有輕度丟失，但與術后1周比較無顯著差異。冠狀面相關參數，如UIV和LIV傾斜角、腰椎AVT，在術后1周及末次隨訪時較術前明顯減少；冠狀面平衡及雙肩高度差無顯著改變。矢狀面參數，如頸椎前凸角、胸椎后凸角、腰椎前凸角和矢狀面平衡等，在術后1周及末次隨訪時均無顯著改變。以上結果表明，對于柔韌性良好（＞ 50%）的Lenke 5型AIS患者，間隔置釘可獲得滿意的矯形效果，長期隨訪中矯正率無明顯丟失，可很好地維持矢狀面及冠狀面平衡。本組患者腰椎前凸角術前與術后無明顯差異，說明間隔置釘在改變腰椎前凸角方面可能存在局限性，因此，對于腰椎前凸角過小且主彎角度較大的Lenke 5型AIS患者，選擇間隔置釘需慎重。本研究為回顧性研究，且病例數較少，尚需大樣本、遠期隨訪的隨機對照等研究進一步明確間隔置釘治療Lenke 5型AIS的具體適應證及遠期療效。且本研究未考慮患者的外觀因素，存在一定的局限性。

綜上所述，對于柔韌度好，矢狀面、冠狀面無明顯失衡及腰椎生理曲度良好的Lenke 5型AIS患者，矯形側間隔置釘、支撐側每隔1或2個節段置釘的矯形效果良好，可顯著減少手術時間和術中創傷，減輕患者經濟負擔。