后路短節段經傷椎置釘內固定術中采用懸臂梁復位法治療Denis B型胸腰段骨折

關 凱，魏賀新，王 普，王 飛，王 強，王愛剛

1.解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京 100700

2.廊坊市第四人民醫院骨科，廊坊 065700

3.霸州市第三醫院骨科，廊坊 065799

胸腰段（T11~ L2）骨折占脊柱骨折的50% ~ 60%［1］，按照Denis骨折分型［2］，椎體上終板骨折屬B型，占胸腰段壓縮性骨折的62.4%和爆裂性骨折的49.2%，總體占胸腰段骨折的54.7%［3］。后路短節段椎弓根螺釘復位內固定治療胸腰段骨折安全、有效，且簡單易行，適用于大部分胸腰段骨折，廣泛應用于臨床［4-6］。短節段經傷椎置釘增加了內固定的生物力學穩定性，增強骨折復位效果［7-8］。但如術中復位技術使用不當，除傷椎體位自行部分復位外，椎弓根螺釘內固定技術并不能滿意復位殘留骨折［9］。反弓折頂復位技術是根據脊柱截骨長節段矯形固定技術演變而來，如彎棒角度不足，沒有充分利用傷椎螺釘的杠桿作用，可導致復位程度不足［4］。2017年1月—2019年6月，廊坊市第四人民醫院和霸州市第三醫院采用后路短節段經傷椎置釘治療Denis B型胸腰段骨折（T11~ L2）患者43例，比較術中采用懸臂梁復位法和反弓折頂復位法的骨折復位效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①Denis B型胸腰段（T11~ L2）壓縮性骨折和爆裂性骨折，前柱壓縮比≥30%，或合并神經損傷和后外側復合體（PLC）損傷；②年齡20 ~70歲；③受傷至手術時間＜14 d的新鮮骨折；④X線片、CT或MRI等臨床資料完整。排除標準：①嚴重骨質疏松（T值≤-2.5）；②合并多發椎體骨折和創傷；③腫瘤或炎癥導致的病理性骨折。根據上述標準，共納入患者43例。應用懸臂梁復位法20例（A組），其中男18例、女2例，年齡為25 ~ 68（42.0±12.3）歲；壓縮性骨折8例、爆裂性骨折12例；骨折節段T123例、L114例、L23例；術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級［10］D級2例、E級18例。應用反弓折頂復位法23例（B組），其中男20例、女3例，年齡為26 ~ 69（41.7±11.6）歲；壓縮性骨折10例、爆裂性骨折13例；骨折節段T112例、T122例、L113例、L26例；術前ASIA分級D級3例、E級20例。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組患者全身麻醉后取俯臥位，髂部、胸部、肩部墊高，腹部懸空勿受壓，通過體位復位法初步復位骨折椎體。需減壓患者采用后正中入路顯露椎板，保護棘上、棘間韌帶，暴露相應關節突關節；無需減壓患者采用經肌間隙Wiltse入路。將單軸長尾椎弓根螺釘（威高，山東）擰入傷椎上位椎體，螺釘朝椎體下終板傾斜10° ~ 15°，要求螺釘完全擰入，釘尾與關節突骨質緊貼。單軸長/短尾螺釘（長40 mm）擰入傷椎（雙側椎弓根完整雙側擰入，單側椎弓根完整單側擰入），傷椎螺釘朝向下終板（最高可與水平線呈35°夾角），要求螺釘經過骨折線下方骨質，不涉及骨折線，傷椎螺釘不完全擰入，釘尾留兩扣螺紋，與上位椎體螺釘形成高度差；下位椎體螺釘（長尾或短尾，單軸或多軸均可）平行于終板標準方法完全擰入，釘尾與關節突骨質緊貼。骨折上、下位椎體螺釘長45 mm或50 mm，直徑6.0 ~6.5 mm，取決于固定椎體的節段和椎弓根直徑。取長度合適的直棒放入傷椎置釘側，不預彎棒，初步擰入螺帽后，首先鎖定下位螺釘螺帽，再鎖定傷椎螺帽，此時傷椎單軸螺釘與棒垂直，產生部分切割位移，撬撥傷椎中柱終板部分復位，同時形成棒與上位椎弓根螺釘階梯高度差（圖1a），爆裂性骨折在上位椎弓根螺釘與傷椎螺釘之間適度撐開，恢復傷椎椎體后柱高度，壓縮性骨折一般不用撐開；之后擰緊上位椎體螺帽，利用杠桿懸臂梁機理，撐開前縱韌帶-椎間盤復合體，復位骨折椎體前柱高度（圖1b）。B組傷椎螺釘完全擰入，采用彎棒，鎖定頭側或尾側螺帽，依靠交替壓棒技術復位，其余操作同A組。有神經癥狀者，根據術前神經受壓情況及CT顯示骨折塊位置行單/雙側開窗減壓，探查復位骨折塊，均未植骨；采用Wiltse入路手術患者可不放置引流管。術后攝X線片、CT評估骨折復位程度和螺釘位置。術后常規抗感染治療，臥床3 d后佩戴胸腰部支具下床活動，佩戴支具3個月。

圖1 懸臂梁復位法Fig. 1 Cantilever beam reduction method

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者術中出血量，術后切口愈合和感染情況。術后1、3、6個月隨訪，記錄內固定松動、斷釘、斷棒、螺帽脫落等并發癥發生情況。采用Surgimap軟件測量并計算術前和術后3 d X線片上傷椎前緣、中部、后緣壓縮率和Cobb角，評價傷椎復位情況。椎體高度壓縮率（%）=傷椎高度/相鄰上下椎體平均高度×100%。傷椎Cobb角為傷椎上位椎體上終板沿線與下位椎體下終板線沿線間的夾角。采用ASIA分級評價患者神經功能恢復情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪6 ~ 18個月，平均10個月。A組術中出血量少于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。A組術后3 d Cobb角、傷椎前緣和后緣壓縮率均小于B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。A組2例和B組3例術前ASIA D級患者，予以開窗減壓，探查骨折塊復位滿意后未行進一步打壓復位，術后1個月神經功能均恢復正常。2組均未發生內固定相關并發癥。A組1例術后切口愈合不良，換藥后愈合。典型病例影像學資料見圖2。

表1 2組手術前后統計資料Tab. 1 Statistical data before and after operation in 2 groups

圖2 典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

3 討 論

胸腰段骨折手術治療應盡量復位椎體前柱高度［11］，骨折殘留后凸越大，短節段固定螺釘應力也越大，易導致內固定失敗。短節段經傷椎置釘抗屈曲能力可增加48%，軸向承載能力可增加160%，同時可減少損傷椎間盤的壓力，幫助骨折更好地復位［12-14］。椎體前柱高度復位的核心是前縱韌帶-椎間盤復合體充分伸展，牽拉骨折塊復位，而不是單純依靠前縱韌帶。胸腰段前縱韌帶薄且窄，在尸體標本上切斷前縱韌帶不影響骨折復位效果，但切斷前方椎間盤則明顯影響復位效果，由此，Lee等［15］認為，前縱韌帶-椎間盤復合體對骨折復位起決定作用。

目前常用的反弓折頂復位技術，源于強直性脊柱炎截骨后彎棒矯形技術，是長節段矯形復位技術的演變。但在短節段骨折復位中，傷椎螺釘起到杠桿支點作用，因力臂較短，通過彎棒、壓棒撐開前縱韌帶-椎間盤復合體的復位作用受到限制。在實際操作中，如果選擇直徑為5.5 mm的普通鈦棒，力學強度較差（可能彎棒后受力再變形）或彎棒角度不足（10° ~ 15°），可導致骨折復位不足。大角度彎棒（40° ~ 45°）［16］，需鎖定一端螺釘，維持棒前凸，壓棒后鎖定另一端螺釘，最后鎖定傷椎螺釘，對棒的力學強度要求大，直徑為6.0 mm的棒強度足夠，但短棒術中大角度彎棒有一定困難。徐強［17］也認為棒不應過度彎曲，一般不超過需矯正度數10°，彎度過大會導致棒與螺栓之間點狀接觸而形成剪切力，容易發生斷棒。反復彎棒可導致棒的力學強度下降，增加斷棒風險。本研究應用階梯懸臂梁技術，上位螺釘擰緊前，如后柱高度復位不滿意（部分爆裂骨折），可撐開上位螺釘與傷椎螺釘，首先復位后柱高度，利用螺釘高度差，再鎖定上位椎體椎弓根螺釘螺帽，通過懸臂梁原理，拉緊前縱韌帶-椎間盤復合體，復位骨折椎體前柱。胸腰段是胸腰椎生理曲度的移行部，直棒復位固定更符合解剖力學結構。本研究結果顯示，懸臂梁技術對傷椎前緣、后緣高度的恢復明顯優于反弓折頂技術。且此方法不用彎棒、壓棒，操作簡單，術中出血量相對較少，但因本研究患者手術由不同醫院完成，未比較2組的手術時間。

椎弓根高度從T1到T12逐漸增加，在T12達到最大，之后降低，L2保持到L5。椎弓根平均高度T1處為8 mm，T12處為17 mm，腰部區域為15 mm［18］。因此，從解剖學因素考慮，胸腰段椎弓根高度允許椎弓根螺釘向下終板方向置入，角度可達30° ~ 40°，且不會侵及神經根［19］，也允許鎖定傷椎單軸螺釘螺帽時，螺釘有向頭側位移切割空間。本組未發生椎弓根螺釘切割椎弓根的情況。因單軸螺釘復位能力更強，對于Denis B型胸腰段骨折（上終板骨折），本研究在傷椎和上位椎體采用單軸螺釘，下位椎體采用單軸或多軸螺釘。

有研究［20］表明，后期角度的丟失及終板復位不佳，與椎間盤再次向終板凹陷移位有關，所以傷椎前、后緣高度恢復的同時，終板中部高度的恢復也非常重要。階梯懸臂梁法復位，術中采用直棒，傷椎單軸螺釘在擰緊時產生向上切割位移，部分撬撥復位椎體中部以期有助于終板復位，避免再經椎弓根撬撥復位，減少手術時間及出血量；傷椎螺釘向下終板方向打入，角度視骨折嚴重程度而定，應打到骨折線下方，避免打到椎體上終板骨折部分，長度應超過椎體50%。本研究中，傷椎選擇長度為40 mm的螺釘，但與反弓折頂法復位組比較，并沒有很好地復位傷椎中部高度，分析原因可能是傷椎螺釘長度不夠、螺釘到骨折線距離不同、螺釘朝向下終板角度不足等因素導致傷椎螺釘抬高距離不足。本研究中懸臂梁法復位組有部分病例傷椎中部高度復位良好，但大部分仍復位不夠，需進一步研究以改進。骨折復位的原理是逆導致骨折機理的過程，Denis B型胸腰段骨折主要是由屈曲壓縮暴力所致［2］，所以撐開維持后柱高度，伸展前柱是核心。懸臂梁法與反弓折頂法復位機理相同，技術細節不同，懸臂梁法利用傷椎螺釘杠桿作用，更簡單、有效。

Jindal等［21］的隨機對照試驗證明，短節段固定融合并不能降低后凸畸形的發生率、減輕疼痛癥狀，認為不需要進行融合。本研究中大部分手術采用Wiltse入路，均未融合。有研究［22-23］表明，CT示骨塊侵及椎管但無神經癥狀或僅有一過性麻木、感覺異常，肌力正常者，無須減壓；如有神經壓迫癥狀（ASIA分級A ~ D級），可在復位后經一側或雙側開窗減壓，探查、向前打壓骨折塊，但不用大范圍破壞后方結構，最大限度保留后方穩定性。本研究中5例神經功能輕度損傷者（ASIA D級）僅行開窗探查，術后1個月神經功能均恢復正常。

如果按照胸腰段骨折AO分型［24］，本組病例包括A1、A3、B2型，但AO分型過于復雜，組間-組內可靠性僅為67%［25］，因此，本研究沒有應用此分型。本組病例未包括嚴重骨折脫位者，爆裂性骨折導致的神經壓迫也不嚴重，傷椎椎弓根大部分均完整，傷椎至少一側可置入椎弓根螺釘。如傷椎椎弓根骨折嚴重，應用懸臂梁復位法可能導致椎弓根骨折移位加重。本研究樣本量偏小，后期需增加樣本量，進一步探討懸臂梁法對傷椎中部高度恢復的效果。