前交叉韌帶3束支變異1例

宋辰光，王鑫眾，李晉，張利恒

1.長春中醫藥大學，長春 130000；2.吉林省人民醫院，長春 130000

作者在臨床工作中，發現1例前交叉韌帶3束支變異，為了積累解剖學資料及為臨床類似案例提供參考，報道如下：

患者女，59歲，因”右膝關節疼痛伴活動受限2個月”于2016年2月26日入院。病史：患者自述2月前無明顯誘因出現右膝疼痛癥狀，隨疼痛進展出現活動受限。入院時：右膝關節略腫脹，浮髕試驗（+），內、外側間隙壓痛（+），半月板研磨試驗（+）。患者自帶右膝MRI 示：右膝關節內游離體、右膝半月板損傷、右膝前交叉韌帶損傷。2016年2月28日，于局麻下行右膝關節鏡探查術。髕上內側可見1游離體，予取出；內側半月板前角磨損，予修整。術中見前交叉韌帶分為3束，探查前交叉韌帶松緊度牢固，并未出現撕裂。關節腔內充分沖洗，縫合切口，無菌敷料加壓包扎，術畢。

本例經手術證實為解剖變異的3束支前交叉韌帶。鏡下觀察3束，由內向外分別為前內側束、中間束、后外側束。前內側束止于脛骨髁間隆起的內側面，中間束附著于中線和隆起的外側部，后外側束附著部位于髁間隆起中線的外側。脛骨端3束呈平行狀延伸向股骨端，與脛骨平臺成角約50°,并逐漸散開，止于股骨外側髁的內側面（圖1）。

圖1 鏡下所見A:術中從脛骨止點根部處可見ACL 平行分散為3束B：術中中間可見3束支延續走形向股骨外側髁 1.前內側束2.中間束3.后外側束

前交叉韌帶是提供膝關節穩定的主要結構,具有限制脛骨過度前移、次級內旋的作用,損傷后會嚴重影響膝關節穩定性及其功能[1]。前交叉韌帶撕裂時，應用自體或異體肌腱行前交叉韌帶重建已被證明是維持膝關節正常的生物力學穩定性，防止繼發半月板及軟骨損傷的重要方式[2]。類似本例解剖變異在實際手術中幾乎難以遇到，如遇到此類型前交叉韌帶，則會使術前診斷和常見術式的選擇變得困難。在解剖學上一般將前交叉韌帶分為長而細小的前內側束(AM 束) 和大而粗短的后外側束(PL 束)[3]。本例證實了前交叉韌帶在鏡下可分為前內側束及后外側束，從而在手術中可以對前交叉韌帶進行雙束重建，有利于更好的恢復前交叉韌帶的解剖功能。ACL 解剖復雜，其分支的解剖變異也比較多，多數由2束構成，也可以由1束或3束組成[4]。本例報道證實了前交叉韌帶變異可由3束組成。術中在屈膝90°時鏡下觀察AM束緊張，PL 束松弛；伸直后AM 束松弛，PL 束緊張。中間束在屈伸過程中則始終保持張力。通過術中對膝關節的屈伸活動以及鏡下觀察所見，有理由相信不管是雙束還是極其少見的3束前交叉韌帶，每束都具備自己獨特的作用，并且在配合下共同維持膝關節的穩定性。因此在對前交叉韌帶進行重建時，應當盡量恢復其原有的解剖結構，進行個性化重建。