關節鏡輔助MIPPO 技術治療老年Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的療效及預后研究

葛新江，游建軍，劉曉峰，馬英

新疆阿克蘇地區第一人民醫院，新疆 阿克蘇 843000

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節損傷，波及關節面，常合并半月板、韌帶等結構損傷[1]，不僅造成膝關節疼痛，還會導致膝關節不穩以及早期關節退變，嚴重影響膝關節功能；目前臨床傾向于早期手術治療[2]。傳統切開復位內固定術對膝關節損傷較大，術后關節功能恢復緩慢，甚至嚴重影響生活質量[3]。隨著關節鏡技術的發展和成熟，膝關節鏡輔助微創經皮接骨板內固定技術（minimal y invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨平臺骨折，以其創傷小、康復快、預后佳日趨成為主流，而且可以同時處理關節內合并損傷[4]。國內外均有文獻報道膝關節鏡輔助MIPPO 技術治療脛骨平臺骨折對比開放性手術的顯著優越療效[5,6]。老年人因骨質疏松，骨折發生率更高，骨折愈合更為困難，但膝關節鏡輔助MIPPO技術針對老年脛骨平臺骨折這一特殊群體的報道較少，本研究回顧性不同手術方法治療的老年Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的療效及遠期預后影響，期為臨床提供參考數據，匯報如下。本研究經本院倫理委員會審核通過（XJC201705028）。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年9月于本院治療的老年SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者43例。納入標準：年齡＞60歲；高年資影像及創傷骨科醫師各2名共同診斷為Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折。排除標準：排除保守治療患者；排除關節鏡術中轉切開復位內固定患者；排除合并其他部位骨折患者；排除合并其他嚴重疾病致長期臥床患者。按照手術方式分為觀察組和對照組，觀察組采用關節鏡輔助MIPPO技術，入組19例，對照組予行傳統切開復位內固定術，入組24例，兩組患者在性別、年齡、BMI、基礎疾病、骨折分型、手術時機（骨折至手術時間）等方面均無統計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基礎資料Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 手術（1）觀察組采用關節鏡輔助MIPPO 治療：關節鏡檢查選取前內、外側入路，探查骨折及合并損傷情況。半月板損傷者給予標準切除。無前、后交叉韌帶損傷患者；未見明顯血管、神經損傷者。小切口顯露骨折部，以關節外骨折線為基準進行骨折復位，克氏針臨時固定。在關節鏡輔助下，采用定位器行脛骨近端骨皮質開窗，在關節面凹陷中心鉆入克氏針3根；空心鉆鉆孔到關節面下，開窗處頂起塌陷關節面，復位后植骨，再行MIPPO 技術置入內固定。見圖1。（2）對照組行傳統切開復位內固定術：前內側或前外側入路，切開關節囊，暴露脛骨平臺關節面，切除損傷半月板，無損傷者給予保留并牽開，撬拔復位塌陷關節面，克氏針臨時固定，復位滿意后植骨，接骨板固定。

圖1 關節鏡輔助MIPPO 技術治療老年Schatzker II 型脛骨平臺骨折A、B：骨折X 線正、側位片C：鏡下MIPPO 操作D、E：術后X 線正、側位片Fig.1 Arthroscopy-assisted MIPPO technology in the treatment of elderly Schatzker type II-III tibial plateau fracturesA，B:Anteroposterior and lateral X-ray film of fracture;C:MIPPO operation under arthroscopy;D，E: Anteroposterior and lateral X-ray film after operation

1.2.2 康復鍛煉 術后即開始踝泵運動，鍛煉股四頭肌以及踝關節；術后3 d 膝關節被動屈伸活動，術后1周膝關節主動屈伸活動；術后3個月經2名資深康復醫師評估后逐漸部分至完全負重活動。

1.2.3 指標分析 近期療效指標：切口總長度、手術時間、術中出血、術后引流、術后住院時間、切口愈合時間、骨愈合時間。近期并發癥：術后切口感染、術后關節感染、皮膚壞死。遠期并發癥：延遲愈合、關節僵硬、創傷性關節炎。遠期預后：術后3個月膝關節功能評估（Rasmussen 功能評分和Rasmussen 放射學評分）[7]。遠期生活質量：SF-36健康調查表，組間對比及各組術后1年與術前對比[8]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0對獲取數據進行統計學分析，獨立樣本t檢驗對計量資料進行統計，卡方檢驗對計數資料進行統計，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效評估

觀察組較對照組，切口長度、住院時間、骨愈合時間均顯著縮短，術中出血量、術后引流量均顯著減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組較對照組，手術時間延長，切口愈合時間縮短，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者近期療效評估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者近期療效評估（）Tab.2 Comparison of short-term efficacy evaluation between the two groups(Mean±SD)

2.2 近、遠期并發癥

觀察組較對照組，近期并發癥中切口感染及皮膚壞死率顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；關節感染率降低，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組較對照組，延遲愈合、關節僵硬及創傷性關節炎等遠期并發癥比率顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者近、遠期并發癥Tab.3 Comparison of short-term and long-term complications between the two groups

2.3 遠期膝關節功能

觀察組較對照組，Rasmussen 功能評分及放射學評分優良率均顯著增高，差異均有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者遠期膝關節功能Tab.4 Comparison of long-term knee function between the two groups

2.4 遠期生活質量改善

治療后，觀察組各項目評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者遠期生活質量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

表5 兩組患者遠期生活質量（）Tab.5 Comparison of long-term quality of life between the two groups(Mean±SD)

注：t、P 為治療后觀察組較對照組Note:t、P was the comparison between the observation group and the control group after the treatment

3 討論

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節損傷，本院治療需求量約100臺/年。傳統的開放手術創傷較大，術后恢復較慢，且容易出現關節粘連僵硬等并發癥，造成早期關節退變。而膝關節鏡輔助MIPPO 技術治療脛骨平臺骨折具有創傷小，恢復快，并發癥少，可同時處理關節內合并損傷，是一種可行的方法。對于本身存在關節退變、骨質疏松發生率較高的老年人來講，創傷更小的治療技術更為適宜[9,10]。本研究在既往研究基礎上，選定老年人群體作為研究對象，分析關節鏡輔助MIPPO 技術對這一特定群體的治療效果，為臨床提供參考數據。

本研究中兩組患者性別、年齡、BMI、基礎疾病、骨折分型、手術時機（骨折至手術前時間）等方面均無統計學差異，具有可比性。近期療效結果顯示，觀察組較對照組，切口長度、住院時間、骨愈合時間均顯著縮短，術中出血量、術后引流量均顯著減少，差異均有統計學意義；手術時間延長，切口愈合時間縮短，但兩組差異無統計學意義。關節鏡輔助下手術，切口長度需求小，骨折周圍組織剝離少，因此術中出血及術后軟組織滲液較傳統開放手術減少，住院時間相應縮短。既往研究顯示，周圍組織損傷減輕及手術時間縮短，可較大程度減輕軟組織炎癥反應，皮膚壞死及切口感染的概率會隨之降低[11,12]。關節鏡下手術骨膜組織破壞較少，骨折斷端血運破壞小，而骨折愈合時間與血運程度獨立相關，因此觀察組患者骨愈合時間顯著縮短[13,14]。另外術中骨折周圍組織剝離少，術后恢復過程中關節周圍軟組織瘢痕程度輕，關節僵硬發生率會顯著降低。老年人本已存在關節退變，手術損傷可加促退變，相比傳統開放手術，關節鏡輔助手術可較大程度降低關節軟骨損傷，降低創傷性關節炎發生率。本研究近、遠期并發癥及關節功能恢復結果顯示，觀察組較對照組，術后切口感染、皮膚壞死率、延遲愈合、關節僵硬及創傷性關節炎比率顯著降低，差異均有統計學意義，與既往研究結果一致[15,16]。以上結果表明關節鏡輔助手術組患者術后關節功能恢復明顯優于傳統開放手術組，因此術后生活質量明顯提高，與本研究遠期生活質量評分結果相一致[17]。

關節鏡輔助手術組手術時間較對照組略延長，差異無統計學意義。既往有研究結果顯示，關節鏡輔助手術較傳統開放手術可縮短手術時間，且差異有統計學意義[18]，與本研究結果不一致。原因可能在于不同手術團隊關節鏡輔助手術的具體實施方式、熟練程度及手術習慣不同，整體手術時間會存在差異；隨著熟練程度的提高，手術時間也會進一步減少。既往研究顯示，關節鏡輔助MIPPO 技術較傳統開放手術關節感染率顯著降低[18]，本研究中關節鏡輔助手術組關節感染率低于傳統開放手術組，但差異無統計學意義。可能與本研究入組例數較少有關。

綜上所述，關節鏡輔助MIPPO 技術治療老年Schatzker II～III 型脛骨平臺骨折，創傷有效降低，恢復顯著加快，近、遠期并發癥發生率顯著降低，同時生活質量得到明顯提高。進一步提高關節鏡輔助手術技能，可更明顯提高老年脛骨平臺骨折患者治療療效。