柴金飲治療痰濁阻肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期31例

梁仕勤，劉紅宇，葉 焰，里自然，劉新宇，高婉玲

(廣州醫科大學附屬中醫醫院肺病科，廣東 廣州 510130)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見的、多發的呼吸道慢性病，持續的氣流受限導致反復出現氣促、咳嗽、咳痰等癥狀，影響患者的生活質量。隨著人口老齡化、吸煙低齡化、環境因素等影響，其發病率呈升高趨勢，據相關數據統計，到2020年COPD將上升為全人類第三致死病因，且在中國， COPD患者總人數接近1億，總患病率升至8.6%，已構成重大疾病負擔。COPD臨床上分為急性加重期及穩定期。中國COPD患者急性加重頻次為每年0.5～3.5次，而急性加重及其并發癥影響著疾病的進展及預后，故有效及時控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期(chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation，AECOPD)顯得格外重要。中醫學認為，AECOPD的常見病機為痰熱、痰濁、痰瘀互阻，其中痰濁是關鍵。本研究探索柴金飲對痰濁阻肺型AECOPD患者炎癥指標降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)及慢性阻塞性肺疾病臨床呼吸問卷(clinical COPD questionnaire，CCQ)評分的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 依據由中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標準。①既往有長期反復咳嗽、咳痰、氣促病史，吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比<70%，并且排除其他疾病，即可診斷為COPD。②氣促、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀加重并超出日間的變異范圍，并由此需要更改其基礎藥物治療，即可診斷為AECOPD。

1.1.2 中醫診斷標準 依據《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南(2011版)》辨為痰濁阻肺證。符合2項主要癥候外加2項次要癥候便可辨證為痰濁阻肺證。主要癥候：①氣促咳逆喘息；②痰多、色白質黏或呈泡沫狀。次要癥候：①胃脘痞滿；②口中黏膩、食少納呆；③苔白膩，脈弦或滑。

1.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②1周內未服用中藥治療；③年齡40～85歲，男女不限。

1.3 排除標準 ①合并重度感染或呼吸衰竭而需要氣管插管或入住重癥監護室者；②有嚴重的原發性或繼發性心腦血管、肝、腎、血液病變者；③有精神類疾病者。

1.4 一般資料 納入病例為2019年1月至2020年10月在廣州醫科大學附屬中醫醫院肺病科住院患者，共62例。按隨機數字表法將其隨機分成對照組和治療組，每組31例。其中治療組男21例，女10例；年齡59～85歲，平均年齡(71.48±6.71)歲；病程2～16年，平均病程(8.25±3.64)年；嚴重程度臨床分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級19例。對照組男20例，女11例；年齡60～85歲，平均年齡(72.65±6.29)歲；病程1～18年，平均病程(8.32±4.11)年；嚴重程度臨床分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級17例。兩組患者年齡、性別、病程、臨床分級比較，差異均無統計學意義(性別：

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072，

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788；年齡：

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703，

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485；病程：

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065，

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948；臨床分級：

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265，

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607)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 ①根據藥敏試驗結果或經驗性使用廣譜抗生素。②注射用多索茶堿(重慶健能醫藥開發有限公司，國藥準字 H20052309)0.3 g，每日1次，靜脈滴注；吸入用復方異丙托溴銨溶液(商品名可必特，德國勃林格殷格翰，注冊證號 H20150173)2.5 mL，每日2次，氧氣霧化。③注射用鹽酸氨溴索(海南衛康制藥潛山有限公司，國藥準字 H20090230)30 mg，每日2次，靜脈滴注，并鼓勵患者自主咳痰，必要時輔以機械震動排痰。④沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名舒利迭，英國葛蘭素史克，注冊證號 H20040312)每次1吸，每日2次。⑤低流量(1～2 L/min)吸氧，使患者血氧飽和度維持在90%以上。療程10 d。

2.1.2 治療組 在對照組治療方案基礎上，加用中藥柴金飲口服。組方：黨參、熟地黃、茯苓各30 g，柴胡、黃芩、法半夏、當歸、陳皮、地龍、五味子各10 g，甘草6 g，干姜5 g，細辛3 g，蜈蚣1條。中藥由廣州醫科大學附屬中醫醫院制劑室按照湯劑煎煮方法制成每袋150 mL。每日口服1次，療程10 d。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 血清PCT、TNF-α水平 治療前和治療后第10天分別留取患者的晨起空腹靜脈血，測定PCT、TNF-α水平。

2.2.2 CCQ評分 參照文獻[5-7]進行評分，CCQ共包含10項，總分為10個項目總分，評分標準見表1。在治療前后均對患者進行CCQ評分。

2.3 安全性指標 治療前后對患者進行肝腎功能、大小便常規檢查，并隨時記錄不良反應，若出現嚴重不良反應則終止該患者的臨床研究。

2.4 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》確定。臨床控制：臨床癥狀(咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、氣短、納呆、腹脹)、體征(肺部啰音)消失或基本消失，癥狀體征積分減少率≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀、體征積分減少率≥70%，且<95%；有效：臨床癥狀、體征好轉，癥狀、體征積分減少率≥30%，且<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，癥狀、體征積分減少率<30%。癥狀、體征積分減少率=(治療前癥狀、體征積分-治療后癥狀、體征積分)÷治療前癥狀、體征積分×100%。

表1 CCQ評分標準

3 結果

3.1 兩組患者血清PCT、TNF-α水平比較 兩組患者治療前血清PCT、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(

P

>0

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05)；與治療前比較，兩組患者治療后血清PCT、TNF-α水平均下降，差異均具有統計學意義(

P

<0

.

05)；兩組患者治療前后血清PCT、TNF-α差值比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者PCT、TNF-α水平比較

3.2 兩組患者CCQ評分比較 兩組患者治療前CCQ評分比較，差異無統計學意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組患者治療后CCQ評分降低，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)；兩組患者治療前后CCQ評分差值比較，差異有統計學意義(

P

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.

05)。見表3。

表3 兩組患者CCQ評分比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異具有統計學意義(

P

<0

.

05)。結合平均秩次，可以認為治療組臨床療效優于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.4 安全性分析 兩組患者在治療期間的肝腎功能及大小便常規均未見明顯異常。

4 討論

雖然AECOPD在古代中醫學中沒有對應病名，但根據其癥候表現，可將其歸于中醫學“肺脹”范疇。由于機體正氣不足，攝生不慎，外邪侵襲，肺氣宣降失常，痰飲內生，無以布散，停留于肺，痰氣互阻，肺氣脹滿，最終發為本病。其病機核心為本虛標實，疾病初期在肺，后期遷延至脾、腎、心。對于急性加重期痰濁阻肺型患者，“痰濁”更是其病理核心，結合《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”的理論，治療以溫化為主。本研究中所選用的柴金飲是以金水六君煎合小柴胡湯加減而成，金水六君煎以二陳湯為基礎加用當歸、熟地黃而成，二陳湯原出自《太平惠民和劑局方》，經歷代醫家臨床實踐，最終確立其為治痰的主方，方中法半夏化痰燥濕，陳皮行氣燥濕化痰兼健脾，茯苓健脾滲濕化痰，甘草補脾和中。四藥相配，氣行則痰消，脾健則痰不生，可謂體用相兼、標本同治。此外，方中還配伍干姜、細辛、五味子，此三藥亦是《金匱要略》中治療痰飲病的常用組合，三者均性溫入肺經，干姜、細辛辛散，功能宣發肺氣、溫肺化痰，五味子酸收，功能斂降肺氣，三藥宣收相宜而調和宣降之氣，三者聯合二陳湯共奏宣降肺氣、化痰平喘之功。

本病源于正氣不足，后期遷延累及脾腎，故在溫化痰飲之時，應兼健運脾胃，溫陽化氣，培土生金，金水相生。COPD病程綿長，患者以中老年居多，久病必虛，終致脾腎虛弱，腎陽虛衰則痰飲無以溫化，脾氣虛損則水濕無以運化，久之肺津暗耗，煉液成痰，此乃痰濁形成的根本。柴金飲方中包含小柴胡湯，其中黨參、茯苓既能補脾胃而杜絕生痰之源，柴胡又能斡旋氣機而運化痰濕；方中亦含張景岳的金水六君煎，意為二陳湯伍當歸、熟地黃以補益精血而助腎陽溫化之功。綜上可知，小柴胡湯和金水六君煎可補益脾胃、滋養腎水以達培土生金、金水相生之功，可杜絕生痰之源。全方標本合治，相互協同，充分體現“治痰以溫藥”“培土生金”“金水相生”的治痰大法。方中亦伍蜈蚣、地龍等血肉有情之品，既能增強祛除頑痰之力，又能理氣化瘀，符合本病后期痰瘀互結的證候特點。本研究結果表明，柴金飲能明顯改善患者咳嗽痰多、喘息等臨床癥狀。CCQ評分是快速評估患者咳、痰、喘三大癥狀，功能活動及心理健康的常用評價量表，本研究結果顯示，柴金飲在降低CCQ評分方面療效肯定。

雖然COPD的發病機制尚未明確，但相關研究表明，氣道及肺組織等炎癥反應與氣道狹窄密切相關，是本病發病及急性加重的核心機制。相關臨床研究顯示，AECOPD發病過程中呼吸道感染是最常見誘因，其占比高達78%，而炎癥因子與其感染程度密切相關。因此，可借助觀察血清炎癥因子水平變化來評估AECOPD病情及預后。但目前從相關研究及臨床指南來看，臨床中沒有絕對敏感及特異的炎癥因子，因而臨床中需聯合多種相關炎癥指標來判斷病情。PCT在正常生理條件下含量極低，當合并細菌感染時其水平明顯上升，且升高幅度與人體細菌感染程度呈正相關。TNF-α是內源性細胞因子，其對白細胞具有趨化作用，并介導炎癥反應，且其表達水平與炎癥反應水平亦呈正相關。因此，本研究選用PCT、TNF-α作為臨床療效評價標準。從本研究最終結果來看，柴金飲組臨床療效高于單純西藥對照組(

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05)，說明柴金飲治療痰濁阻肺型AECOPD療效確切。從炎癥指標數據來看，兩組患者治療前PCT、TNF-α水平均有不同程度升高，且治療后兩者均明顯降低，符合炎癥反應是本病發病及加重的基礎，這為進一步研究COPD發病機制提供依據。治療組PCT、TNF-α降低程度明顯高于對照組(

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05)，說明柴金飲聯合常規治療能更好控制患者體內炎癥反應，提高臨床效果。

綜上所述，柴金飲能改善痰濁阻肺型AECOPD患者的臨床癥狀，減輕炎癥反應。