基于“脾主腹”理論觀察加味參苓白術散對腹膜透析患者腹膜功能及纖維化指標的影響

曹 曼，呂 勇，張 磊，陳雪莉

(1．安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，安徽 合肥 230031)

腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的有效方式，但隨著透析齡延長，腹膜纖維化引起腹膜功能的進行性喪失，導致透析效能下降，發生超濾衰竭，是致使腹膜透析患者退出透析的主要原因。中醫藥防治腹膜透析相關并發癥療效確切。隨著腹膜透析功能的下降，腹膜透析患者普遍存在腹脹納差、少氣乏力、肢體困重等癥狀，與《金匱要略·水氣病脈證并治》所載“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”相符。本研究基于“脾主腹”理論，以健脾助運、化濕祛瘀為組方法則，以古方參苓白術散為基礎組成加味參苓白術散，觀察該方對持續性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)脾虛瘀濁證患者腹膜透析功能及腹膜纖維化指標的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 中醫辨證及癥狀量化評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。脾虛瘀濁證主癥包括食少納呆、脘腹脹滿、惡心嘔吐、倦怠乏力、氣短懶言和肢體困重；次癥有面色晦暗、肌膚甲錯、口淡不渴或口中黏膩，舌淡有齒痕或瘀點，舌苔膩，脈細澀。具備3項主癥，或主癥2項及次癥3項以上者，即可診斷。中醫癥狀量化評分分為輕、中、重度，分別計1、2、3分。

1.2 納入標準 ①患者年齡為18～70歲；②穩定CAPD治療時間≥3個月；③符合脾虛瘀濁證中醫辨證標準。

1.3 排除標準 ①腹膜透析時間<3個月；②存在消化道出血、心力衰竭、肝硬化等嚴重并發疾病；③伴發腹膜透析相關性腹膜炎；④轉為血液透析或腎臟移植者。

1.4 一般資料 選取2019年1月至2019年12月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院腎內科住院和門診定期隨訪的CAPD患者64例，采用隨機數字表法隨機分為對照組與治療組各32例，治療過程中有4例患者脫落(對照組2例伴發腹膜透析相關性腹膜炎；治療組1例伴發腹膜透析相關性腹膜炎，1例行腎移植)，實際完成60例，每組30例。治療組男18例，女12例；平均年齡(53.20±9.26)歲；平均透析齡(38.23±24.56)個月。對照組男17例，女13例；平均年齡(54.27±9.68)歲；平均透析齡(39.57±25.72)個月。兩組患者性別、年齡和透析齡比較，差異無統計學意義(性別：

χ

=0

.

069，

P

=0

.

793；年齡：

t

=0

.

436，

P

=0

.

664；透析齡：

t

=0

.

205，

P

=0

.

838)，具有可比性。本研究已通過安徽中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準(倫理審查批件號：2017AH-15)，并取得患者知情同意。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均行CAPD治療，選擇1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液(青島華仁藥業有限股份公司)，每日透析處方：白天采用1.5%腹膜透析液2 L，換液3次，夜間采用2.5%腹膜透析液2 L，換液1次。同時針對患者個體化病情進行糾正水、電解質代謝和酸堿平衡紊亂，改善貧血，調節血糖、血壓等治療。治療組加用加味參苓白術散中藥顆粒劑(藥物組成：黨參、茯苓、白術、白扁豆、砂仁、生薏苡仁、山藥、桔梗、蓮子、炙甘草、丹參、陳皮)口服，中藥顆粒由四川新綠色藥業公司生產。每日1劑，早晚溫水100 mL沖服。療程16周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫證候積分及療效判定 根據中醫癥狀量化評分標準計分，觀察兩組患者治療前后中醫證候積分變化，并參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定中醫證候療效判定標準，分為臨床痊愈(證候積分減少率≥95%)、顯效(70%≤證候積分減少率<95%)、有效(30%≤證候積分減少率<70%)、無效(證候積分減少率<30%)。證候積分減少率=[(治療前證候積分-治療后證候積分)÷治療前證候積分]×100%。

2.2.2 腹膜透析功能評估和腹膜轉運類型界定 治療前后采用常規生化法檢測患者血清和腹膜透析液尿素氮濃度，計算腹膜透析血尿素清除指數(Kt/V)，評估腹膜透析充分性。采用腹膜平衡試驗評估腹膜轉運功能，測定并計算4 h透析液與血液中肌酐的濃度比值(dialysate-to-plasma ratio of creatinine，D/Pcr)，根據D/Pcr值界定腹膜轉運類型，分別為低轉運(0.34～0.49)、低平均轉運(0.50～0.64)、高平均轉運(0.65～0.81)、高轉運(0.82～1.03)。測定患者24 h腹膜透析超濾量(ultrafiltration，UF)，評估腹膜超濾功能。

2.2.3 腹膜纖維化指標 治療前后應用酶聯免疫吸附法測定患者血清轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)和纖維連接蛋白(fibronectin，Fn)水平，試劑盒均購自北京博奧森生物科技有限公司。

3 結果

3.1 兩組中醫證候療效比較 兩組中醫證候療效比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，治療組療效顯著優于對照組。見表1。

表1 兩組患者中醫證候療效比較

3.2 兩組治療前后腹膜功能指標比較 與治療前比較，治療后對照組腹膜透析Kt/V、D/Pcr和24 h UF水平均無顯著變化(

P

>0

.

05)，治療組Kt/V、D/Pcr和24 h UF水平均顯著升高(

P

<0

.

05)；兩組Kt/V、D/Pcr和24 h UF差值比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者腹膜功能指標比較

3.3 兩組治療前后血清TGF-β1、Fn水平比較 與治療前比較，治療后對照組血清TGF-β1、Fn水平呈下降趨勢(

P

>0

.

05)，治療組血清TGF-β1、Fn水平顯著下降(

P

<0

.

05)，且治療組下降程度顯著大于對照組(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者血清TGF-β1、Fn水平比較

3.4 兩組治療前后腹膜轉運類型比較 治療前后兩組腹膜轉運類型變化均無明顯差異(

P

>0

.

05)，但治療組低平均轉運和高平均轉運患者數較治療前增加。見表4。

表4 兩組患者治療前后腹膜轉運類型比較

4 討論

目前中國腹膜透析患者病例數增長迅速，統計數據顯示，至2018年底，全國腹膜透析存活患者數為86 264例，較1999年增長近20倍，年增長率為15%～18%，是全球腹膜透析患者數最多的國家，其中CAPD約占腹膜透析患者總數的80%。但在透析治療過程中，存在溶質清除不充分、腹膜透析相關感染、營養不良、容量超負荷等諸多并發癥，其中長期腹膜透析所導致的腹膜生理功能的改變是以上相關并發癥的重要發病機制。研究表明，長期腹膜透析治療的患者腹膜易出現纖維化、新血管生成和細胞外基質沉積等結構改變以及腹膜溶質轉運速率增加和超濾衰竭等功能改變。腹膜纖維化是長期腹膜透析的主要并發癥，可導致腹膜透析功能的減退和衰竭，是患者退出腹膜透析治療的主要病因。因此，防治腹膜纖維化、保護腹膜功能已成為亟待解決的臨床問題。

腹膜透析患者透析液長期留置腹腔，與“脾水”之證相合。《靈樞·經脈》：“脾足太陰之脈，……上膝股內前廉，入腹，屬脾，絡胃，上膈。”從經脈循行而言，足太陰脾經貫穿整個腹部，脾與腹關系密切。清代名醫尤在涇認為，“脾主腹，而氣行四肢，脾受水氣則腹大，四肢重”。清代醫家魏荔彤亦提出“脾專主腹，故腹大”的觀點。腹膜透析患者脾、胃、腸等諸多腹腔臟器及腹膜長期浸漬于腹水中，受水濕之邪侵擾，水濕浸漬，濕濁內蘊，困遏諸臟，進而造成脾、胃、腸健運傳導功能失司，腹膜透析功能降低。臨床表現為逐漸形成腹膜纖維化，腹膜超濾彌散和轉運功能下降，而出現脘腹脹滿、乏力、水腫癥狀。《素問·至真要大論》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”。課題組前期證候調查研究發現，脾虛證是腹膜透析患者的主要本虛證型，而血瘀、濕濁證貫穿病程各階段。基于“脾主腹”理論及腹膜透析患者證候調查結果，筆者認為脾虛挾濕濁、血瘀是導致腹膜透析患者腹膜纖維化的關鍵病機。

參苓白術散源自宋代《太平惠民和劑局方》，以四君子湯為基本方，加蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山藥化裁而成，功用以益氣健脾、化濕止瀉為長，主治脾虛夾濕證，其組方嚴謹，配方得當，在臨床廣泛沿用至今。參苓白術散重在補脾健脾，兼苦燥淡滲以利濕，藥味均較平和，溫潤不燥。《醫方集解》評價本方功用“治脾胃者，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣而已”。現代研究發現，參苓白術散及其組成藥物具有調節腸道菌群，保護腸黏膜屏障，改善腹膜透析患者營養狀況和生活質量，提高腹膜透析充分性的功效。筆者以“治痿獨取陽明”理論為指導，擬定加味參苓白術散聯合穴位溫灸加中藥敷貼綜合療法，可明顯改善腹膜透析不安腿綜合征患者的臨床癥狀和睡眠質量。針對腹膜透析患者脾虛挾濕濁、血瘀的病機，本方加陳皮、丹參組成加味參苓白術散。陳皮行氣燥濕，以助運化；丹參具有活血化瘀之功，且能提高腹膜透析充分性。綜觀全方具有健脾益氣、化濕祛瘀功效，主要針對CAPD脾虛挾水濕瘀濁的病機。本次研究表明，加味參苓白術散可有效提高CAPD脾虛瘀濁證患者的中醫證候療效，改善臨床癥狀。加味參苓白術散對患者的腹膜透析功能具有明顯改善作用，能改善腹膜透析充分性，升高Kt/V，改善腹膜轉運功能，升高D/Pcr值，改善腹膜超濾功能，增加24 h UF。治療組低平均和高平均腹膜轉運類型患者數較治療前增加，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。

TGF-β1是導致器官組織纖維化病變最重要的促發因子，亦是腹膜纖維化進程中關鍵調控細胞因子，是腹膜纖維化早期進展的關鍵。腹膜纖維化是以細胞外基質的堆積為特點，Fn為細胞外基質的重要組成部分，是監測腹膜透析患者腹膜纖維化的重要指標。本研究結果發現，加味參苓白術散可顯著降低CAPD患者血清TGF-β1和Fn水平，表明該方具有防治腹膜纖維化的功效，可能是其改善患者腹膜透析功能的重要機制，但尚需進一步研究明確。