黃枳膠囊治療腸燥陰虧夾瘀型糖尿病性便秘30例

張禮玉，支晶晶，陳曉雯

(1.邳州市中醫院，江蘇 邳州 221300；2.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

糖尿病性便秘是糖尿病患者由于長期血糖升高、胃腸激素分泌紊亂、自主神經病變等多種因素相互作用導致胃腸動力下降而發生的便秘。便秘是2型糖尿病患者比較常見的并發癥，有研究發現老年2型糖尿病患者便秘的發生率為51.52%。糖尿病性便秘一方面可使患者產生諸多不適癥狀，另外一方面還能直接阻礙食物及降糖藥物的吸收，導致血糖波動較大，從而誘發或者加重患者心、腦、腎等重要臟器的病理損害，進一步導致患者病情惡化。本研究采用常規基礎治療聯合黃枳膠囊治療腸燥陰虧夾瘀型糖尿病性便秘取得較好療效，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準

(1)糖尿病診斷標準 采用WHO糖尿病專家委員會(1999年)提出的診斷標準。①糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥ 11.1 mmol/L；②若無典型“三多一少”癥狀，需再次檢測血糖予以確診。

(2)便秘診斷標準 參照功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標準。應包括以下2個或2個以上癥狀：①至少25%的排便有痛苦感；②至少25%的排便為塊狀便或硬便；③至少25%的排便有排便不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需要人工方法輔助(如指摳、盆底支持)；⑥每周最多3次排便。

1.1.2 中醫診斷和辨證標準 參照郭振球主編的《實用中醫診斷學》及何清湖主編的《實用辨證手冊》中有關內容，結合糖尿性便秘的臨床表現，擬定腸燥陰虧夾瘀證中醫辨證標準。①主癥：口干多飲，大便秘結干硬，排出困難，排便周期延長；②次癥：心煩不寐，唇干舌燥，神疲，納呆少食，肢體麻木，小便短赤；③舌脈：舌暗紅，或有瘀斑，少苔，脈細或澀。具備以上2個主癥+至少3個次癥，結合舌苔脈象便可診斷。

1.2 納入標準 ①選擇符合上述糖尿病、便秘及中醫病證診斷標準的2型糖尿病性便秘病例，所有患者的糖尿病病程均超過5年，慢性便秘均達6個月以上；②性別不限，年齡為40～75歲；③未使用任何營養神經及通便藥物；④患者本人或其監護人簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合上述納入標準；②入院后檢測過程中血樣損壞或檢測結果意外丟失；③近1個月內并發嚴重感染、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒等急性并發癥；④存在腸黏膜糜爛、出血、潰瘍或腫瘤等消化道器質性病變；⑤近3個月內存在嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全，或其他嚴重原發性疾??；⑥患有惡性腫瘤、精神??；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧過敏體質者。

1.4 一般資料 選取2015年9月至2016年8月在安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部內分泌科門診就診及住院的符合腸燥陰虧夾瘀型診斷標準的糖尿病性便秘患者60例，按照隨機數字表法將其分為治療組、對照組，每組30例。治療組男16例，女14例；年齡(58.23±8.27)歲；糖尿病病程(12.93±3.73)年；便秘病程(4.06±1.04)年。對照組男15例，女15例；年齡(59.67±8.41)歲；糖尿病病程(11.90±3.35)年；便秘病程(3.68±1.24)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(性別：

χ

=0

.

067，

P

=0

.

796；年齡：

t

=0

.

666，

P

=0

.

931；糖尿病病程：

t

=1

.

129，

P

=0

.

561；便秘病程：

t

=1

.

301，

P

=0

.

343)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 常規基礎治療 在觀察期間兩組患者均繼續予以糖尿病飲食，并定期對其進行健康教育和心理疏導，干預其不良生活方式。兩組患者還需維持糖尿病及其他疾病的原有治療方案，不更換藥物的生產廠家、品種、劑型及劑量等，囑患者戒煙禁酒、避免熬夜、養成定時排便的習慣。

2.1.2 治療組 在基礎治療上，治療組患者口服黃枳膠囊(藥物組成：火麻仁、白芍、瓜蔞仁、肉蓯蓉各15 g，枳實、厚樸各10 g，生大黃6 g，加工制成膠囊，由安徽中醫藥大學第一附屬醫院中成藥房提供)，每次4粒，每日3次，飯后服用，以1個月為1個療程。

2.1.3 對照組 在基礎治療(不采用影響胃腸排空的降糖藥)上，對照組患者加服枸櫞酸莫沙必利片(成都康弘藥業生產，5 mg，國藥準字 H20031110)，每次1粒，每日3次，飯前服用，以1個月為1個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，治療1個月后，觀察患者治療前后癥狀評分，主癥分為無、輕度、中度、重度，分別計0、2、4、6分，次癥分為無、輕度、中度、重度，分別計0、1、2、3分。中醫證候評分標準見表1。

表1 中醫證候評分標準

2.2.2 血漿P物質(substance P，SP)、生長抑素(somatostatin，SS)和胰高血糖素(glucagon，GC)水平測定 清晨抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，加入EDTA-Na(1 mg/mL)作為抗凝劑，混合10～20 min后，3 000 r/min離心15 min分離血漿，血漿分裝后放于-20 ℃冰箱內保存，若保存過程中出現沉淀，應再次離心。為避免出現批間誤差，標本應統一集中檢測。SP、SS、GC均采用酶聯免疫分析法測定，操作按上海源葉生物科技有限公司提供的試劑盒操作說明進行。

2.2.3 穩態模型-胰島素抵抗(homeostasis model-insulin resistance，HOMA-IR)指數的計算

I

(HOMA-IR)=

J

(FINS)×

c

(FPG)/22.5。式中FINS為空腹胰島素(fasting insulin)，FPG為空腹血糖(fasting plasma glucose)。FPG由安徽中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科進行檢測。FINS檢測：在清晨抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，放于18～25 ℃環境下平衡至少30 min，置于-20 ℃冰箱內保存。為避免出現批間誤差，標本統一由安徽中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科專業人員采用雙抗體夾心法進行集中檢測。

2.2.4 中醫證候療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中證候療效判定標準，按照尼莫地平法評分。計算公式：證候總評分減少率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。①顯效：中醫臨床癥狀、體征均明顯改善，證候總評分減少率≥70%；②有效：中醫臨床癥狀、體征均見好轉，30%≤證候總評分減少率<70%；③無效：中醫臨床癥狀、體征無改善或有加重，證候總評分減少率<30%。

2.2.5 不良反應 觀察兩組患者治療過程中有無發生納差、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后SP、SS、GC和HOMA-IR水平比較 治療前兩組患者SP、SS、GC和HOMI-IR水平比較，差異無統計學意義(

P

>0

.

05)。與治療前比較，治療后兩組患者SP水平均顯著升高(

P

<0

.

05)，SS、GC水平均顯著下降(

P

<0

.

05)；兩組患者SP、SS、GC、HOMI-IR水平差值比較，差異均有統計學意義(

P

<0

.

05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SP、SS、GC及HOMA-IR水平比較

3.2 兩組患者治療前后中醫證候評分比較 治療前兩組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義(

P

>0

.

05)。治療后兩組患者中醫證候評分均較治療前顯著降低(

P

<0

.

05)，治療組降低更為明顯(

P

<0

.

05)。見表3。

表3 兩組患者中醫證候評分比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，治療組療效明顯優于對照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3.4 兩組不良反應發生率比較 兩組患者均未發生嚴重不良事件。治療組患者中，納差者1例，腹脹不適者1例；對照組患者中，納差者3例，腹脹者2例，腹痛者3例，惡心嘔吐者1例。兩組不良反應的總發生率比較，差異有統計學意義(

χ

=5

.

455，

P

=0

.

020)。

4 討論

糖尿病性便秘的發病機制相當復雜，目前尚未完全闡明。正常胃腸道運動功能受多種因素調節，胃腸激素是其中之一。胰島素抵抗導致外周組織對胰島素敏感性下降，胰島素與受體結合能力減弱，引起血糖升高。長期高血糖可以導致胃腸道神經損傷，進而誘發胃腸道激素分泌紊亂。消化系統中，SP對胃腸道大部分平滑肌具有很強的刺激效應，引起收縮并促進胃腸蠕動；SS及GC均屬抑制胃腸運動的胃腸激素。有研究表明，大黃的化學成分主要為大黃酸、大黃素、大黃酚、蘆薈大黃素、大黃素甲醚、番瀉苷及鞣質等物質。有動物實驗研究報道，生、熟大黃相比較，對胃腸激素和腸神經遞質水平的作用存在明顯的“生瀉熟緩”差異。其可能機制為生大黃能夠顯著升高血清SP、SS、神經降壓素、胃動素、乙酰膽堿酯酶及結腸組織中神經降壓素、胃動素水平，抑制結腸組織中血管活性腸肽釋放，增強結腸動力。枳實對胃腸道平滑肌具有雙向調節作用，既可增加胃腸平滑肌的張力，促進胃腸運動；又可抑制腸平滑肌的收縮而解痙。有動物實驗表明，枳實水提取液可以增加功能性消化不良模型大鼠的胃排空速率，其機制可能與增加大鼠胃竇組織中SP和胃動素的含量，減少血管緊張素含量有關。綜上，現代藥理學研究表明，黃枳膠囊具有降血壓、降血糖、抗炎鎮痛、改善胃腸激素分泌紊亂、保護心腦血管等多種藥理作用。

糖尿病性便秘屬中醫學“消渴病”“便秘”范疇。古代醫家多認為消渴的發病主要與飲食失節、情志不調或先天稟賦不足有關。臨證時切不可一概以牽牛、巴豆等藥通腑瀉下，以免損傷津液，加重燥結，復下復結，終致不通?！吨T病源候論》記載：“大便難者……津液竭燥，壅塞不通也?！薄短m室秘藏·大便燥結門》也提到：“耗散真陰，津液虧少，故大便燥結?！惫试谙赎幘澨摰幕A上，病久燥熱內盛，瘀血阻絡，出現津血枯涸而大便難下，因此治療應以滋陰潤腸為主，兼以泄熱逐瘀。糖尿病性便秘的病機為消渴病久致胃腸燥熱，一方面燥熱內結可加劇陰液虧損，另一方面津虧液涸也可加重熱結腸腑。此外，津血同源，津傷則氣耗，氣血虧虛，無力載血歸經暢行而致血瘀。故而陰虧、燥熱、血瘀三者相互影響，形成惡性循環，共同導致腸道傳導失常，致大便秘結不通，乃致便秘。因此本病應屬標實本虛、虛實夾雜之證，本虛責之于陰虧，標實責之于燥熱、血瘀。臨床治療時宜攻補兼施、虛實同治。黃枳膠囊是安徽中醫藥大學第一附屬醫院的院內制劑，用于治療糖尿病性便秘多年，效果良好。方中火麻仁功擅潤腸通便，又兼具滋養補虛之效，有治病求本之意，是為本方君藥。白芍既能養血斂陰，又能緩急止痛；瓜蔞仁清熱化痰，又能潤燥滑腸通便；肉蓯蓉不僅補腎，益精血，又質潤入大腸，潤燥通便；三者共為臣藥，共奏清熱潤腸通便之功效。大黃、厚樸和枳實即小承氣湯，三者功在輕下熱結，除胃腸燥熱、瘀血為佐。全方具有潤下不傷正、潤而不膩、攻補兼施的特點，以達到清熱逐瘀、潤腸通便之功效。

糖尿病性便秘作為糖尿病的一種慢性并發癥，目前現代醫學尚無根治方法。在正確、規范使用降糖藥物的同時，以對癥治療為主。本研究結果顯示，在降糖藥治療的基礎上，輔以黃枳膠囊治療糖尿病性便秘，可明顯緩解便秘癥狀，降低血糖，改善胰島素抵抗，并能調節患者血漿SP、SS、GC等胃腸激素水平，提高臨床療效，且安全有效。