溫針灸聯合Kegel盆底康復訓練對產后壓力性尿失禁的臨床研究

曹 靜，李燕霞，王 琳，姚弘毅

(華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院，湖北 武漢 430070)

產后壓力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是產后常見的盆底功能障礙并發癥，其產生的原因是分娩過程中盆底組織受損、盆底肌肉松弛，患者腹壓增大，尿液經尿道不自主溢出，PSUI發病率為30%～65%，給患者日常生活帶來嚴重的困擾。因此，對PSUI和產后盆底康復的研究也成為了近年來醫學界的熱門課題。目前，PSUI多通過手術治療或康復治療，對于輕中度PSUI患者，臨床多采用非手術方法治療，包括盆底肌功能鍛煉、電刺激療法、行為控制等康復治療。Kegel盆底康復訓練是臨床常用的產后康復訓練方法，通過指導患者訓練從而將盆底肌恢復到產前狀態，對PSUI具有較好的療效。但是受患者理解力和依從性的影響，該方法在實際應用中療效并不理想。近年來，針灸在盆底功能恢復的治療中顯現出重要作用。產婦產后以虛為病機，在治療上應溫陽補腎、益氣固攝，溫針灸具有良好的溫補作用，與Kegel盆底康復訓練聯合能提升療效，但目前國內關于這方面的報道較少。本研究采用溫針灸聯合Kegel盆底康復訓練治療PSUI，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《泌尿外科學》制定如下：①尿液不由主觀意識控制經尿道溢出或流出，有隨意排尿活動的意識；②排尿抑制功能喪失或減弱；③伴或不伴尿急、尿頻等表現。

1.2 納入標準 ①分娩足月兒的產婦；②產婦均于產后4周復診經臨床癥狀、膀胱頸抬舉試驗等確診為PSUI；③既往無尿道及盆腔手術史；④患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標準 ①先天性輸尿管異位者；②既往有惡性腫瘤病史、盆腔手術史者；③合并泌尿系統感染、尿路梗阻等其他泌尿系統疾??；④有泌尿系統器質性病變者；⑤合并高血壓病、糖尿病及其他重大心腦血管疾患者；⑥既往存在盆底功能障礙者；⑦不能主動配合盆底訓練者。

1.4 研究對象 將2017年9月至2020年9月就診于華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院康復科、符合診斷與納入標準的66例PSUI患者按照隨機數字表法隨機分為觀察組33例、對照組33例。觀察組平均年齡(27.32±3.41)歲，平均產次(1.21±1.03)次；對照組平均年齡(28.16±3.20)歲，平均產次(1.34±1.22)次。兩組患者年齡、產次比較，差異均無統計學意義(年齡：

t

=-1

.

032，

P

=0

.

306；產次：

Z

=-0

.

500，

P

=0

.

617)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 使用Kegel盆底康復訓練法。由康復治療師對患者進行鍛煉方法指導，患者處于站、坐、臥姿均可，降低呼吸頻率，保持平靜呼吸，在吸氣時做縮緊肛門、會陰以及尿道的動作，注意避免腿部與臀部肌肉參與，每次吸氣時間控制在5 s左右，在呼氣時放松盆底部肌肉，每次連續做15 min，每日練習5次，月經期暫停訓練。4周為1個療程，共治療2個療程。

2.1.2 觀察組 在對照組康復治療基礎上加以溫針灸。取穴：氣海、關元、中極、腎俞、膀胱俞。具體針刺方法：每次治療均先取腹部穴位進行溫針灸，再取背部穴位進行溫針灸。腹部氣海、關元、中極穴采用一次性針灸針(0.35 mm×75 mm，蘇州針灸用品有限公司)直刺1.5～2.0寸，背部腎俞、膀胱俞采用一次性針灸針(0.35 mm×45 mm，蘇州針灸用品有限公司)直刺1.0～1.5寸，針刺得氣后，將用硬紙片剪成的中心有一小缺口的圓形紙片置于針下穴位區域上，于針柄上裹以純艾絨的艾團，距皮膚2～3 cm，從其下端點燃艾團，以患者局部有溫熱感為宜，留針30 min，待艾團燃燒完后取針。囑患者留針期間不要隨意移動肢體，以防艾灰掉落灼傷皮膚。每穴灸1壯，星期一至星期五治療，每日1次，每周共治療5次，星期六和星期日休息，4周為1個療程，連續治療2個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 漏尿量 參照尿墊試驗的方法記錄60 min內患者的漏尿情況。讓患者在試驗前15 min排空膀胱后墊置尿墊，然后飲用500 mL水。讓患者先行走、爬樓梯30 min，再重復站立、坐下、咳嗽15 min，再原地跑動1 min，彎腰5次，最后沖洗手1 min結束試驗。取出尿墊，由3名醫師分別稱質量，減去尿墊的原來質量，并記錄差值，取3名醫師所稱得質量的平均值即為患者漏尿量。

2.2.2 尿失禁程度評分 尿失禁程度評分參考文獻[9]進行。按照每周漏尿次數評定，每周漏尿次數≤1次，計1分；每周漏尿2～3次，計2分；每周漏尿4～7次，計3分；每日均有漏尿情況出現，計4分；持續出現漏尿情況，計5分。

2.2.3 盆底肌力 采用會陰肌力測定法。讓患者放松腹肌，醫師將食指和中指合攏輕柔放入陰道，讓患者收縮和放松陰道，根據其收縮時間、完成次數分級。0級：未感知陰道肌肉收縮；Ⅰ級：輕微收縮，但未持續收縮；Ⅱ級：存在明顯收縮，可持續2 s，完成2次；Ⅲ級：肌肉收縮可使手指前后活動，持續3 s，完成3次；Ⅳ級：肌肉收縮有力，可抵抗手指壓力，持續4 s，完成4次；Ⅴ級：對抗手指壓力持續5 s，完成5次。

2.2.4 生活質量評分 依據生活質量綜合評定問卷(generic quality of life inventory-74，GQOLI-74)對患者生活質量進行評定，包括患者生活狀態、軀體功能、心理功能及社會功能，分值越高表明患者生活質量越高。

2.2.5 療效評定 療效標準參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》制定。①痊愈：尿失禁癥狀徹底消失，尿墊試驗陰性。②有效：尿失禁癥狀改善，漏尿次數減少率≥50%。③無效：漏尿次數未減少，尿失禁癥狀無改變，甚至加重。

3 結果

3.1 病例完成情況 觀察組1例因搬家至外地脫落，1例因資料不全被剔除，最終完成31例；對照組1例因自覺效果不佳拒絕繼續治療，致資料不全，予以剔除，1例因自行服用藥物干擾研究，予以剔除，1例因資料不全被剔除，最終完成30例。

3.2 兩組患者漏尿量與尿失禁程度評分比較 兩組患者治療后漏尿量與尿失禁程度評分均較治療前明顯降低(

P

<0

.

05)，且觀察組降低程度大于對照組(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后漏尿量與尿失禁程度評分比較

3.3 兩組患者治療前后盆底肌力比較 兩組患者治療后盆底肌力等級均較治療前明顯上升(

P

<0

.

05)，見表2。觀察組盆底肌力等級提高程度優于對照組，但差異無統計學意義(

P

>0

.

05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后盆底肌力等級比較

表3 兩組患者盆底肌力等級變化比較

3.4 兩組患者治療前后生活質量評分比較 兩組患者治療后GQOLI-74評分顯示，生活狀態評分、軀體功能評分、社會功能評分、心理功能評分、生活質量評分均較治療前明顯增加(

P

<0

.

05)，且觀察組增加程度大于對照組(

P

<0

.

05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后GQOLI-74評分比較

3.5 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效分布比較，差異有統計學意義(

P

<0

.

05)，觀察組療效優于對照組。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

4 討論

國際控尿學會將尿失禁定義為構成社會和衛生問題，且客觀上能被證實的不自主的尿液流。妊娠和分娩導致女性產道肌肉、肛提肌受損，引起盆底功能障礙。尿失禁是最常見的盆底功能障礙，目前有33.3%的產婦存在不同程度的PSUI，對女性患者造成極大的身心傷害。Kegel盆底康復訓練具有簡、便、廉的特點，研究表明Kegel盆底康復訓練能夠有效促進會陰部血液循環，提高局部神經靈敏度，增加盆底肌肉收縮，對于改善尿失禁具有明確效果，早期PSUI癥狀較輕，可通過Kegel盆底康復訓練治療來緩解。但Kegel盆底康復訓練要求患者精確地掌握鍛煉的要點，并能堅持完成每日的鍛煉任務，療效受患者依從性影響大。因此，單純的Kegel盆底康復訓練往往不能滿足臨床治療的需要，聯合其他有效方法對于治療PSUI具有重要意義。

PSUI屬于中醫學“遺尿”“遺溺”“小便失禁”“尿不禁”等范疇。產后多瘀多虛，婦女生產時一方面損傷陰道，瘀阻下焦；另一方面臟腑受損、氣血虧虛，耗氣傷陰損腎，致使腎氣不固。腎乃先天之本，若腎陽不足，則膀胱氣化失司，失于制約，則小便自出。本研究結果顯示，觀察組治療效果優于對照組，提示溫針灸聯合Kegel盆底康復訓練治療比單一Kegel盆底康復訓練效果要好。這是因為溫針灸同時發揮了針的刺激作用和艾灸的溫補作用。取穴氣海、關元、中極、腎俞、膀胱俞。氣海屬任脈，可益氣助陽、通調水道。《針灸資生經》：“氣海者，蓋人之元氣所生也。”關元是足三陰和任脈交會穴，是補腎要穴，可培補元氣、導赤通淋；中極屬任脈，是膀胱募穴，可調節膀胱功能，助膀胱氣化；腎俞穴可補腎納氣，改善膀胱氣化功能，膀胱俞可調理氣機、宣通下焦、固攝小便，是治療小便不利的重要穴位?，F代醫學研究表明，針刺這些穴位可有效增強尿道周圍組織的緊張度，提高尿道括約肌的張力，增強盆底肌肌力，從而有效改善膀胱功能。取這些穴位予以溫針灸可調理氣機、培補下元、溫陽化氣，標本兼治，從而起到固攝膀胱的作用，再與Kegel盆底康復訓練聯合，能有效治療PSUI。本研究中，雖觀察組盆底肌力等級提高例數多于對照組，但差異并無統計學意義，這可能與本研究的樣本量較小有關，后續將會增加樣本量進行進一步研究。

綜上所述，溫針灸聯合Kegel盆底康復訓練同時發揮了針刺、艾灸、功能鍛煉的作用，對于PSUI具有明顯的療效，且安全性好。