CHADS2 CHA2DS2-VASc及R2CHADS2評分與伴發NAVF的急性缺血性腦卒中患者預后相關性

宣仙君 蔣敏海*

心房顫動（AF）是最常見的心律不齊，房顫患者腦梗死的風險增加5倍［1］。與其他類型的腦梗死相比，房顫合并腦梗死患者死亡率更高，功能水平更低［2］，已開發出一些風險分層評分，以幫助識別需要口服抗凝藥（OAC）的高風險患者，包括CHADS2、CHADS2-VASC、R2CHADS2評分，這些評分均由不同的臨床危險因素組成。CHADS2評分是一個有效且廣泛應用的房顫患者栓塞危險分層指標，與卒中后的長期死亡率［3］、非瓣膜性房顫卒中患者的早期神經功能惡化［4］、房顫相關心源性卒中的嚴重程度和功能預后相關［5-6］。CHA2DS2-VASc和R2CHADS2通過納入其他心血管、腎功能等因素，以提高風險分層的準確性。本文探討入院前CHADS2，CHA2DS2-VASc及R2CHADS2評分對伴NAVF的ACI患者3個月功能預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年2月至2019年1月杭州市第一人民醫院伴NAVF的ACI患者134例，男66例，女68例。（1）納入標準：①符合ACI診斷標準，且為缺血性腦卒中；②符合AF診斷標準，既往診斷AF或入院首次心電圖顯示存在AF或住院時間復查心電圖提示AF；③ACI發病至入院時間<72 h。（2）排除標準：①合并ACI以外的其他神經系統疾病；②合并心臟瓣膜病變；③合并TIA或脊髓疾病；④臨床資料或隨訪資料缺失；④卒中后行靜脈溶栓治療。

1.2 方法 （1）基線資料：根據臨床病歷收集年齡、性別、高血壓、糖尿病、心衰等資料；腎功能不全定義為腎小球濾過率（eGFR）≤60 ml/（min·1.73 m2），eGFR根據腎病飲食改良（MDRD）公式計算：eGFR=186.3×（血肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×（女性為0.742）［7］；mRS評分均通過電話隨訪，0~2分：良好預后，3~6分：不良預后。（2）評分：CHADS2評分規則為充血性心力衰竭，高血壓，年齡，年齡≥75歲，糖尿病（DM）分別記作1分，卒中或TIA史記作2分。CHA2DS2-VASc評分規則為充血性心力衰竭，高血壓，年齡，年齡65~75歲，DM，外周血管疾病，女性記作1分，年齡≥75歲，卒中或TIA史記作2分。R2CHADS2評分規則為充血性心力衰竭，高血壓，年齡，年齡≥75歲，DM分別記作1分，腎功能不全記作2分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或非參數檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素Logistic回歸分析預后不良危險因素，對于有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評價CHADS2，CHA2DS2-VASc及R2CHADS2評分對預后的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床資料 在3個月隨訪期內，共有預后不良患者84例，預后不良率62.7%。見表1。

表1 基線資料及臨床特征［n（%）］

2.2 伴發NAVF的ACI患者不良預后的多因素回歸分析 單因素分析顯示NIHSS評分、年齡、CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分與預后不良相關（P<0.05），性別、出血、抗凝藥物服用史、抗血小板藥物服用史與預后不良無顯著相關性（P<0.05），將單因素分析中有顯著意義的因素進一步行多因素logistic回歸分析，發現入院前NIHISS評分、年齡為其3個月預后不良的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 伴發NVAF的ACI患者預后不良多因素 Logistic 回歸分析

2.3 預后良好與預后不良組間相關臨床因素的比較 預后良好與預后不良組比較，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分、入院前NIHSS評分、年齡差異有統計學意義。與預后良好組相比，預后不良組的CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分、入院前NIHSS評分、年齡顯著升高。見表3。

表3 伴發NVAF的ACI患者預后相關臨床指標分析（±s）

表3 伴發NVAF的ACI患者預后相關臨床指標分析（±s）

NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表

臨床因素 預后良好（n=81） 預后不良（n=45） P值CHADS2 1.4±1.1 2.2±1.1 <0.001 CHA2DS2-VASc 2.9±1.2 3.7±1.4 0.001 R2CHADS2 1.4±1.1 2.4±1.3 0.001年齡 70.2±10.3 76.2±8.1 0.001 NIHSS評分 15.7±5.5 19.0±5.8 0.003出血轉化（n） 22 40 0.886肺部感染（n） 32 69 0.214吸煙（n） 10 15 0.503抗凝藥物使用史（n） 4 9 0.112抗血小板藥物使用史（n） 4 8 0.167

2.4 ROC曲線分析3種評分對伴NAVF的ACI患者預后的預測價值 CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分系統的AUC值分比為0.681、0.674、0.709，均具有一定的預測價值（P<0.05），R2CHADS2的曲線下面積最大，預測性能較CHADS2、CHA2DS2-VASc更為優異。見表4、圖1。

表4 ROC曲線下區域

圖1 三種不同評分對伴NAVF的ACI患者3個月后預后的ROC曲線

3 討論

本資料結果顯示，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分與伴NAVF的ACI患者3個月后不良功能結局有關。與預后良好組相比，預后不良組年齡、入院前NIHSS評分、CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分升高。三種評分中包含的各個組成部分，如心力衰竭、老年、糖尿病［9-12］及腎功能不全［8］，均被確定為腦卒中患者短期和長期功能不良結局或死亡率的預測因素。因此，較高的評分會增加中風的嚴重性和加重預后。本資料結果顯示，預后不良組評分均高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05）。

既往有研究表明，對于服用抗凝藥物的房顫患者，CHADS2、CHA2DS2-VASc評分增加，出血風險增加［13］。目前，對于卒中高危患者（CHADS2>1及CHA2DS2-VASc≥2）應抗凝以預防卒中已被廣泛接受。本資料結果表明，三種評分均無法預測出血風險，ROC曲線下面積均<0.5，且預后良好與不良組出血轉化的差異無統計學意義（P>0.05），可能是由于本研究納入樣本量較少，且血管內治療對出血轉化亦有影響。

在擴大評分的應用方面，國內外均有相關報道［14-15］。黃良通等［16］研究203例合并房顫的卒中患者，并報告發病前CHADS2評分與3個月后的不良預后相關（OR6.197；P=0.006）；TU［15］等進行一項包括6612名急性缺血性卒中患者的大型研究，其中26.5%有房顫，入院后3個月評估療效。結果發現，CHADS2和CHA2DS2-VASc評分≥2與死亡率、良好的功能結局（Rankin量表評分≤1）和嚴重的心臟不良事件有關。HOSHINO［17］等發現CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評分可預測冠心病患者卒中后的不良預后。本資料結果提示CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2評 分 對3個 月預后均有良好的預測價值，R2CHADS2預測價值高于CHADS2、CHA2DS2-VASc評分。