骨化三醇沖擊療法治療繼發性甲狀旁腺功能亢進30例療效觀察

程小麗

（安康市中心醫院血透室，陜西 安康 725000）

·臨床經驗·

骨化三醇沖擊療法治療繼發性甲狀旁腺功能亢進30例療效觀察

程小麗

（安康市中心醫院血透室，陜西 安康 725000）

目的 觀察骨化三醇沖擊療法對維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效。方法 將我院血透室2009年5月至2011年5月期間收治的60例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者作為研究對象，將所有患者按照隨機分組原則分為治療組與對照組，各30例，其中治療組采用骨化三醇沖擊療法進行治療，對照組采用普通療法。對比兩組患者于治療前和治療后4周、8周、12周的iPTH水平及血鈣、血磷、鈣磷乘積、死亡率、治愈率及不良反應。結果 ①兩組患者治療前與治療后第4、8、12周iPTH均有顯著下降（P＜0.05）；②組間比較，治療組較對照組從第4周起iPTH下降更明顯，其各時點效果均優于對照組（P＜0.05）；③兩組患者治療過程中，對照組出現2例血鈣升高，治療組有1例出現血鈣升高，停用后自然緩解，未發現其他明顯不良反應；④兩組患者血鈣、血磷、二者乘積同治療前相比有所上升但差異無統計學意義（P＞0.05)；⑤治療組中第12周時已有78%的患者iPTH恢復至正常水平，對照組中第12周時僅有45%的患者iPTH恢復至正常水平，兩組差異有統計學意義（P＜0.05)。結論 使用骨化三醇沖擊法治療繼發性甲狀旁腺功能亢進有短期降低iPTH、鈣磷水平恢復快、不良反應少、治愈率高等優點，值得臨床推廣使用。

骨化三醇沖擊；繼發性甲狀旁腺功能亢進；常規沖擊法

隨著血液透析技術的發展，慢性腎衰患者生存時間顯著延長[1-3]，但影響患者生活質量及存活期間的并發癥隨之增多，繼發性甲狀旁腺功能亢進就是慢性腎衰治療過程中常見的并發癥，其臨床特點即甲狀旁腺激素合成過多[4-5]，甲狀旁腺增生過度，最終導致患者骨質疏松，軟骨組織松軟，血管鈣化，心血管事件發生率相應增加[6]，增加了患者的死亡率。研究表明，活性維生素D是一種治療甲狀腺功能亢進所致的骨質疏松等疾病的有效方式，本文通過分析骨化三醇沖擊治療血液透析所致的甲狀旁腺亢進患者的療效，探討其療效，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院血透室于2009年5月至2011年5月期間收治的60例行血液透析治療并伴有甲狀旁腺功能亢進的患者作為研究對象，將所有患者按照隨機分組原則分為治療組與對照組，各30例，其中治療組男性20例，女性10例，年齡平均（36.52±3.52）歲；對照組中男性22例，女性8例，年齡平均（35.29±4.25）歲。病例納入標準符合中華醫學會腎臟學分會定制的尿毒癥的相關診斷標準，甲狀旁腺功能亢進診斷符合中華醫學會關于甲亢的診斷標準，包括甲狀旁腺激素(iPTH)＞300pg/ml，鈣磷沉積小于4.04mol2/L2。病例排除標準：患有嚴重心、肺、神經系統疾病的患者；排除接受活性維生素D治療的患者；排除嚴重感染、心腦血管并發癥的患者。所有患者中原發病所致的慢性腎小球病變者35例，糖尿病腎病患者20例，多囊腎病患者5例。經過統計學處理，兩組患者年齡、性別等基線資料差異無統計學意義，組間具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均進行常規治療，每周進行血液透析3次，4h/次，且對照組口服骨化三醇膠囊0.25μg/次，1次/d。治療組使用骨化三醇法，iPTH 300～600pg/ml，0.5～1.5μg/次，2次/周；超過1000pg/ml者，3～7μg/次，2次/周。若治療期間發現血磷＞1.94mol/L或血鈣＞2.54mol/L則停用骨化三醇膠囊；若血鈣在2.37～2.54mol/L，減少碳酸鈣用量；血磷為1.78～1.94mol/L；加大碳酸鈣用量；iPTH值下降低于150pg/ml，停用骨化三醇。

1.3 觀察指標 對比兩組患者于治療前與治療后4周、8周、12周的iPTH水平及血鈣、血磷、鈣磷乘積、死亡率、治愈率及不良反應。

1.4 統計學方法 使用SPSS17.0統計學軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較運用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 iPTH水平比較 兩組患者治療前與治療后第4、8、12周iPTH均有顯著下降（P＜0.05）。組間比較，治療組較對照組從第4周起iPTH下降更明顯，其各時點效果均優于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應比較 兩組患者治療過程中，對照組出現2例血鈣升高，治療組有1例出現血鈣升高，停用后自然緩解。未發現其他明顯不良反應。

2.3 血鈣、血磷及鈣磷乘積比較 兩組患者血鈣、血磷、二者乘積同治療前相比有所上升但差異無統計學意義（P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前治療后4、8、12周iPTH水平比較（±s，pg/ml）

表1 兩組患者治療前治療后4、8、12周iPTH水平比較（±s，pg/ml）

組別治療組對照組t P治療前583.2±188.4582.3±189.21.230＞0.05治療后4周534.3±123.5420.2±132.33.230＜0.05治療后8周448.2±89.5361.5±129.415.644＜0.05治療后12周339.1±99.1288.5±134.118.41＜0.05

表2 兩組患者治療前后鈣磷及鈣磷乘積水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后鈣磷及鈣磷乘積水平的比較（±s）

組別 時間 鈣(mol/L)磷(mol/L)鈣磷乘積(mal2/L2)治療組對照組治療前治療后4周8周12周治療前治療后4周8周12周2.19±0.322.39±0.032.40±0.152.41±0.152.29±0.082.42±0.122.40±0.032.41±0.141.44±0251.48±0.351.63±0.921.66±0.151.45±0.211.48±0.711.51±0.781.67±0.353.59±0.433.95±0.633.83±0.913.93±0.523.42±0.213.43±0.873.82±0.913.91±0.28

2.4 iPTH恢復水平比較 治療組中第12周時已有78%的患者iPTH恢復至正常水平，對照組中第12周時僅有45%的患者iPTH恢復至正常水平，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05)。

3 討論

甲狀旁腺功能亢進是慢性腎病患者長期規律血液透析造成的常見并發癥[7]，不僅會導致骨骼嚴重損傷，還會加重鈣磷比值失調、鈣磷代謝失衡等，會引起患者皮膚搔癢或神經系統損傷，甚至繼發性心血管事件的發生，近年眾多研究表明活性維生素D沖擊治療血液透析后的甲狀旁腺功能亢進是安全性、療效均較為明確的治療方法[8]。骨化三醇為生物活性較強的維生素D制劑，口服時無需經過肝腎羥化激活就可以起效，具體作用機制如下：①直接作用。骨化三醇可以直接作用于甲狀旁腺抑制前甲狀旁腺素(PTH)原mRNA的轉錄過程[9]，從而減少甲狀旁腺維生素D的數目，增強甲狀旁腺對鈣離子的敏感程度，增強鈣離子的代謝；②間接作用[10]。骨化三醇可以增加小腸對于鈣離子的吸收作用，通過升高的血鈣反作用抑制PTH的分泌，甲狀旁腺功能亢進5期的患者甲狀旁腺增生可達到一定程度，由于甲狀旁腺組織的維生素D受體合成數目明顯減少，其敏感性也會隨之下降，對于常規的治療方式會產生相應的抵制，不能夠有效地抑制PTH的合成與分泌，所以需要大劑量沖擊治療，使血鈣濃度超過一定的生理所需劑量，導致甲狀旁腺周圍組織對于其攝取量的增多，可以增加對甲狀旁腺的直接作用，也同時減少了PTH前蛋白基因轉錄合成與分解，抑制細胞的增生或肥大[11]，從而有效的緩解甲狀腺功能的抗擊，同時沖擊療法中發現患者的依從性、配合度均較高。

但有關研究還發現濫用活性維生素D也會導致一系列不良后果的產生[12]，因此臨床上應當非常重視活性維生素D的嚴格使用，詳細檢測iPTH、鈣磷、鈣磷乘積等。本研究結果說明，鈣離子的治療雖然血鈣水平上升但差異并不顯著，但同時聯合使用活性維生素D的患者治療更加安全，另外還發現對照組中高血鈣的發生率較高，可能與持續小劑量的維生素D不足，導致無法抑制甲狀旁腺亢進卻增加了腸道對鈣磷的吸收有關。通過對研究結果分析發現，治療組使用小劑量的活性維生素D在短期內可能對患者的甲狀旁腺亢進治療并不明顯，且容易出現高血鈣的可能，骨化三醇的沖擊治療可以交換抑制PTH，從而降低iPTH，能夠更快有效的治療甲狀旁腺功能亢進。

綜上所述，使用骨化三醇沖擊法治療繼發性甲狀旁腺功能亢進有短期降低iPTH、鈣磷水平恢復快、不良反應少、治愈率高等優點，值得臨床推廣使用。

[1]Yamamoto H,Shevde NK,WarrierA,et al.2-Methlene-19-nor-(20S)-1,25-dihydroxy vitamin D3potently stimulates gene-specific DNA binding of the vitamin D receptor in osteoblasts[J].The Journal of Biological Chemistry,2003,278(34):31756-31765.

[2]余建斌,葉 晴,王 琳,等.骨化三醇在腎功能衰竭患者血液透析中的應用價值[J].中國醫藥導報,2011,8(20):244-245.

[3]胡萍萍,房 棟,陳 淼,等.1,25-羥基維生素D3增強多柔比星對胃癌細胞株的殺傷作用[J].腫瘤,2011,31(4):304-309.

[4]溫 泉,蔡先姣,易莉芬,等.骨化三醇治療慢性腎臟病非透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察[J].醫學臨床研究,2011,28(6):1122-1124.

[5]Hee CK,Nicoll SB.Endogenous bone morphogenetic proteins mediate 1alpha,25-dihydroxy vitamin D3-induced expression of osteoblast differentiation markers in human dermal fibroblasts[J].Journal of orthopaedic research,2009,27(2):162-168.

[6]劉生華.骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效[J].河北醫科大學學報,2011,32(4):440-442.

[7]張建榮.骨化三醇注射液治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的研究進展[J].中國血液凈化,2011,10(2):114-115.

[8]康 紅,鄭 維,謝 靖,等.維生素D受體在腸道腫瘤生長中與β-catenin通路之間的關系[J].中國醫師雜志,2011,13(5):577-580.

[9]杜 藝,李 宓,李 杰,等.骨化三醇聯合鹽酸司維拉姆對慢性腎功能衰竭患者血清甲狀旁腺激素的影響[J].中華臨床醫師雜志（電子版）,2011,5(2):505-507.

[10]陳錦海,朱良偉,李月婷,等.中西醫結合治療血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察[J].中國中西醫結合腎病雜志,2011,12(4):346-347.

[11]向 偉,何小解,馬燕琳,等.高脂飲食對載脂蛋白E缺乏鼠維生素D受體表達及一氧化氮合酶活性影響研究[J].中國醫師雜志,2011,13(4):433-436,440.

[12]唐 卓,秦愛平.阿侖膦酸鈉和骨化三醇對絕經后女性糖尿病伴骨質疏松癥患者動脈硬化的影響[J].心血管康復醫學雜志,2010,19(6):586-589.

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1003—6350（2012）16—064—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.026

程小麗（1976—），女，陜西省渭南市人，主治醫師，學士。

2012-03-16）