臨終患者死亡質量干預措施的RCT研究綜述*

張 慧 屈燕花 張 雨 魏 丹 鄒海歐

死亡是每個人不可避免的歷程, 隨著社會發展和生活水平的提高，當今社會越來越多的人開始重新審視死亡, 即便疾病纏身, 也希望在臨終的時候有尊嚴的、舒適的死亡[1]。死亡質量(quality of death and dying)是指個體對于死亡的偏好和死亡時刻與其他人觀察到的其實際死亡情況的相似程度，目前該定義仍在沿用并被廣大學者所認可[2]。Hales等[3]認為死亡質量是多維度的，不僅包含生活質量的生理、心理、社會、精神等維度，還包括對生命的終結、死亡前的準備、死亡情境等方面。2015年英國《經濟學人》智庫(economist intelligence unit,EIU)評價了全球80個國家和地區臨終患者的死亡質量，我國排在第71位，位居全球倒數第9位[4]，與世界各國相比，我國人群的死亡質量仍處于較低水平。近些年來國內外有關死亡質量的干預性研究逐漸增多，但目前國內外尚未見對臨終患者死亡質量干預措施的系統綜述，其總體的干預效果未知。因此，本研究旨在通過了解國內外不同干預措施對臨終患者死亡質量的干預效果，找尋適合國內的干預措施，從而提高臨終患者的死亡質量。

1 資料與方法

1.1 數據庫和檢索策略

計算機檢索英文數據庫：PubMed、Web of Science、Cochrane Library； 中文數據庫：中國知網、維普、萬方、中國生物醫學。檢索時間均為建庫至2020年12月。此外追蹤了研究方案的后續研究，進行了必要的手工檢索，減少可能存在的漏檢。檢索方式為主題詞、關鍵詞、標題和摘要相結合，英文檢索詞為“quality of death” or “good death” or “quality of dying” or “good dying” and “intervention” or “promotion”，中文檢索詞為“死亡質量”or“好死”or“優逝”and“干預”。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究；(2)研究對象為臨終患者或者其家屬和主要負責其生前治療和護理的醫務工作者；(3)試驗組采取了提升死亡質量的干預措施；(4)結局評價指標為死亡質量或者其所包含的指標。排除標準：(1)非RCT研究；(2)干預后缺乏評價死亡質量的指標或數據不清晰；(3)重復發表的文章；(4)因數據庫限制無法提供全文下載且無法聯系到作者。

1.3 文獻質量評價方法

所有的文獻評價均由兩位研究人員獨立完成。根據Cochrane協作網2015年更新的5.1.0版質量評價標準[5]進行文獻質量評價，如有異議，向第三人咨詢。評價項目包括隨機方法、是否提及分配隱藏、盲法、是否存在和分析失訪退出、基線一致性、是否有意向性分析6個方面。并將文獻分為A、B、C三個等級，A級代表發生各種偏倚的可能性小，B級代表發生偏倚的可能性為中度，C級代表發生偏倚的可能性高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻檢索流程見圖1。本研究最終納入文獻10篇，英文7篇，中文3篇，均為RCT研究。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻檢索流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

納入的10篇RCT文獻中，1篇的質量等級為A，9篇的質量等級為B。整體來看，納入的文獻質量處于中上水平。其中6篇文獻實施了分配隱藏，1篇實施了盲法，有退出和失訪的研究均進行了說明和分析，每篇文獻的基線均有可比性。見表2。

表2 納入文獻的質量評價結果

2.3 文獻分析結果

本研究納入10篇RCT研究，分別來自中國、美國、日本、荷蘭、加拿大等多個國家。6篇文獻[6-8,13-15]是來自醫院的研究，3篇文獻[10-12]是來自療養院或養老院的研究，1篇文獻[9]是同時包括了社區醫院和學術醫療中心。干預措施包括安寧療護的改進和干預、醫患之間的交流和反饋、預先護理計劃和教育三個方面，整體上三個方面的干預措施效果較好，對國內有著一定的借鑒意義。由于干預措施異質性較大，無法進行數據合并，只能進行描述性分析。

2.3.1 安寧療護的改進和干預對死亡質量的影響

3篇文獻[8,12-13]報告了安寧療護的改進和干預對死亡質量的干預效果。孫艷[13]所采取的提供舒適的環境，滿足患者生理、身體、精神和心理需求，積極推廣生前預囑，照護臨終患者家屬一系列臨終關懷整體干預措施可以有效提高患者的死亡質量(P<0.01)。而Curtis等[8]得出對醫生實施安寧療護的培訓和教育來提高安寧療護的質量并不能有效提高死亡質量(P=0.33,P=0.81)。他們認為有效提高死亡質量的干預措施還需要采取與患者和家屬相關的措施，這與孫艷[13]的研究相符合。Van den Block等[12]得出老年人安寧療護對養老院老年人在生命最后一周的舒適度沒有明顯提高(P=0.35)。他們認為原因如下：干預可能過于復雜，很多干預內容無法在一年內完成；由于納入了7個不同國家的療養院，雖然已經對干預措施進行了可行性和適宜性的調整，但是此安寧療護干預過于標準化，無法確保在所有環境的最佳實施；不同的干預內容和主要結果衡量標準可能不完全匹配。

2.3.2 醫患之間的交流和反饋對死亡質量的影響

4篇文獻[6,9-11]報告了醫患之間的交流和反饋對死亡質量的干預效果。Ando等[6]研究認為短期生活回顧訪談可以在增加晚期癌癥患者的希望，減輕其負擔，提高生活完成度，為死亡做好準備方面發揮作用，從而提高死亡質量(P<0.001,P<0.007)。An等[9]對一項以患者為中心的溝通干預的臨床試驗[16]進行了二次分析，認為對癌癥患者與腫瘤學家進行溝通培訓干預可以提高其溝通效果，從而改善癌癥患者的死亡質量(P=0.024，P=0.040)。Liu等[10]認為給予有安寧療護需求的療養院老年人相應的分析討論和指導，可以提高其死亡質量(P<0.01)。Boogaard等[11]研究了通用反饋干預和針對性反饋干預對死于癡呆癥老年人生命最后一周舒適度的干預效果。結果顯示通用反饋干預無意義(校正B=0.48，95%CI：-1.61～2.58；非校正B=1.03，95%CI：-1.04～3.10)；通過針對性反饋干預，患者生命最后一周的舒適度有所改善(P<0.05)，但校正了患者和家庭照顧者的特征再與對照組相比，效果并不顯著(B=1.88，95%CI：-0.34～4.10)。但是無論校正還是非校正，EOLD-CAD分量表中的“死亡癥狀”都有所改善(P<0.05)。對于無意義的結果他們認為可能有以下原因：EOLD-CAD的基線評分較高，可能干預的效果不是很明顯；指導的人員不全面導致了反饋干預的實施并沒有達到最好的效果。

2.3.3 預先護理計劃和教育對死亡質量的影響

3篇文獻[7,14-15]報告了預先護理計劃和教育對死亡質量的干預效果。肖興米等[14]認為以家庭為中心的預先護理計劃可以提高腫瘤終末期患者的死亡質量(P<0.05)。但是Houben等[7]研究表明護士領導的預先護理計劃并不能提高晚期慢性阻塞性肺疾病患者的死亡質量(P=0.17)。分析得出兩組的死亡質量均較高，因此他們認為可能存在“天花板效應”，即有超過15%的患者的回答處于最高分，最終得出的結果可能存在誤差[17]。此外他們認為預先護理計劃應是一個連續的過程，他們不確定在生命的最后階段是否以及在多大程度上進行了預先護理計劃干預。楊瑞芳[15]認為對老干科臨終患者實施尊嚴死教育可以提高其死亡質量(P<0.01)，包括疼痛控制情況，呼吸舒適情況、家屬陪伴情況、死亡過程痛苦情況、患者遺容情況五個方面。

3 討論

3.1 納入文獻的質量

本研究嚴格地按照系統綜述的方法進行。系統全面地檢索了中英文數據庫的文獻，并嚴格按照納入排除標準和質量評價標準對文獻進行了篩選和質量評價。10篇RCT研究的質量均處于中上水平，且其中一篇文獻[12]的質量屬于A等級。其中還包括了一篇RCT研究[16]的二次分析[9]，但此文獻沒有破壞原始研究的方法學，保持了其隨機性。6篇文獻[6-7,9-10,12,14]在干預前均對干預者進行了培訓教育或者干預者已經在干預領域有著豐富的經驗，這對干預措施的準確實施是非常重要的。而且2篇文獻[9, 14]對干預措施的評價較為全面，進行了兩次及以上的隨訪。

3.2 干預措施的效果總結

本研究納入的文獻涉及的干預措施有單一的干預，也有綜合多維的干預。單一干預直觀明確，但干預結果只能說明這種干預措施是否有效，不能說明其是否是最佳干預措施。綜合多維的干預效果好，臨床實用價值高，但不足之處在于同時使用了多種方法，究竟是多種方法同時使用達到的結果，還是其中的某種方法起到了主要作用，這就難以判斷。

隨著安寧療護實施技術的不斷成熟，國內外各大醫院的很多科室以及養老院已經具備了實施全面整體安寧療護的能力，并在積極探索提高安寧療護質量的方法。安寧療護的整體干預可以提高臨終患者的死亡質量[13]，如對患者實施預先護理計劃、了解并滿足患者的需求、并對患者的家屬進行照護等一系列整體的安寧療護干預措施。整體干預措施的實施還應在符合標準的前提下能夠靈活變通，即注意其可行性和適應性[12]。讓干預措施更符合不同的文化背景，不同的實施環境可能會更有效地提高患者的死亡質量。但若想通過改善安寧療護來提高患者的死亡質量還需要采取與患者和家屬相關的措施，不能只提高醫生實施安寧療護的能力[8]。

通過對患者進行溝通干預，開需求討論會議，患者對干預措施和干預效果進行反饋等形式讓患者更科學地提出自己的問題，讓醫護人員更了解患者的需求，從而讓醫護人員給出更有針對性的措施和建議均可提高臨終患者的死亡質量[9-11]。因此，加強醫患之間的交流和反饋，讓醫患之間達成良好和諧的關系非常重要。此外醫護人員通過幫助臨終患者進行短期生活回顧，讓患者回顧總結自己的生活，并對接下來的生活進行合理的安排，從而減少生命中留下的遺憾也可以提高其死亡質量[6]。

隨著安寧療護和生前預囑的不斷發展，預先護理計劃可以有效地提高臨終患者的生命質量，降低住院率[18]。但是關于預先護理計劃對提高死亡質量干預效果的研究較少，且沒有一致的結論，亟待進一步的研究。肖興米等[14]研究認為預先護理計劃可以提高臨終患者的死亡質量，但Houben等[7]得出了不一致的結論。Houben等[7]的研究周期較短，雖然一開始樣本量足夠，但最終評價死亡質量的樣本量較少，可能會造成結果出現偏差。對臨終患者進行尊嚴死教育，讓其了解尊嚴死的知識，知道怎樣能更好地實現尊嚴死，也可以提高其死亡質量[15]。無論是預先護理計劃，還是尊嚴死教育，目的都是讓臨終患者能正視死亡，了解如何才是好的死亡，并且為死亡做好準備。這樣一來，可以減輕臨終患者的心理負擔，降低其對死亡的焦慮和恐懼，進而提高其死亡質量[18-20]。

3.3 研究的局限性

在對結果進行分類時，本研究將10篇文獻的干預措施分為了3類，由于納入文獻的干預種類較多，存在分類出現些許偏差的可能。此外，10篇文獻涉及的干預時間不一，有一次或多次的僅幾個小時的干預，也有數月的多次或連續干預，因此本研究尚不能總結出提高死亡質量效果最佳的干預時間。而且本研究納入文獻的研究對象來源不統一，來自中國、美國、日本、荷蘭、加拿大等多個國家，僅有3篇中文文獻來自國內。死亡質量與國家和文化背景有著很大的關系，干預措施的有效性可能因國家而異，因此本研究的結果僅供學者們參考，其他國家的干預措施應用于國內的有效性還有待進一步研究。

4 啟示與展望

為了保證納入文獻的質量，本研究僅納入了RCT研究，但在篩選文獻過程中發現，一些自身前后對照研究、準試驗研究、橫斷面研究[21-25]中提出的死亡質量的干預措施和相關因素應用價值較高，值得設計更嚴謹的研究方案進行進一步的研究。此外在追蹤文獻時，并沒有發現近幾年的研究方案[26-28]的完整研究，待其研究團隊完成后，本研究也會進一步追蹤更新。整體來看，本研究納入文獻的干預措施較多的涉及研究對象的心理、社會方面，而在身體方面的干預較少，如疼痛干預等，以后可增加有關身體方面的干預措施對死亡質量干預效果的研究。Van den Block等[12]的研究納入了7個國家的養老院，雖然得到了陰性的結果，但存在能提高國內臨終患者死亡質量的可能。而且其研究的方法和設計科學嚴謹，國內學者可在借鑒此研究的基礎上對老年人安寧療護在國內對死亡質量的干預效果進行進一步探索。

本研究納入的10篇文獻中，有3篇為中文文獻，其干預措施分別為安寧療護的整體干預，預先護理計劃和尊嚴死教育。三種干預措施都提高了臨終患者的死亡質量，可以在臨終患者中進行推廣使用，以期提高死亡質量。但是對比一下國內外的干預措施也能發現，國內的干預措施涉及的范圍較窄，涉及安寧療護的改進和干預、預先護理計劃和教育，但沒有醫患之間的交流和反饋方面的干預措施。我國關于死亡質量的研究起步較晚，目前有關死亡質量現狀和影響因素[29-31]的研究較多，探索干預措施效果的研究較少。而且在有限的干預性研究中，存在樣本量較少，干預方面單一等問題，且均是針對醫院患者的研究。以后的研究者可在借鑒國外干預措施的基礎上，加大樣本量，豐富干預措施，并增加對社區、養老院等機構內臨終患者的研究。