結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）與內(nèi)鏡下氬離子血漿凝固術(shù)（APC）的治療效果對(duì)比及分析

彭青，徐敏，張永，朱藝藝，武傳祥，盧莉莉

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

結(jié)直腸表面隆起的腫物在未確定其病理性質(zhì)前均可稱為息肉。息肉通常分為單發(fā)和多發(fā)，有相關(guān)研究顯示，結(jié)直腸息肉的發(fā)病率為1%～10%[1]。目前認(rèn)為結(jié)直腸息肉可能與患者自身的飲食因素有關(guān)，部分患者也可能是由于自身的炎癥刺激或糞便刺激導(dǎo)致[2]。結(jié)直腸息肉患者通常會(huì)有便血和大便性狀改變等臨床癥狀，若不及時(shí)予以切除可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化為腸粘膜增生甚至腺瘤[3]。臨床對(duì)于結(jié)直腸息肉通常在內(nèi)鏡下進(jìn)行切除，本文主要將EMR 和APC分別用于治療結(jié)直腸息肉患者，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年5 月至我院消化科進(jìn)行結(jié)直腸息肉治療的60 例患者，按不同的治療方式將以上患者分為EMR 組和APC 組，每組30 例，所有患者年齡均為40～70 歲，平均50 歲，EMR 組男性為16 例，女性為14 例，18 例為多發(fā)息肉、12 例為單發(fā)息肉；APC 組男性為13 例，女性為17 例，16例為多發(fā)息肉、14 例為單發(fā)息肉。兩組患者年齡、性別、息肉類型等一般臨床資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性，研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參與。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合結(jié)直腸息肉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)腸鏡檢查后均確診為結(jié)直腸息肉患者；結(jié)直腸息肉均為0.2～2.0cm 可切除范圍；且自身心肺功能和凝血功能均正常可予以手術(shù)治療。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除自身伴有腸鏡檢查禁忌證患者；心臟、腎臟功能嚴(yán)重受損者；伴有嚴(yán)重精神性疾病者。

1.3 方法

（1）所有患者均先接受臨床常規(guī)檢查，以判斷患者結(jié)腸息肉的具體大小及數(shù)量。為患者做好術(shù)前飲食方面的護(hù)理工作，術(shù)前2d 不可食用豆類食品以及魚(yú)肉等難以消化的食物，手術(shù)當(dāng)天清晨口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散充分排泄，保持腸道清潔。

（2）APC[5]治療步驟：經(jīng)腸鏡檢查對(duì)患者結(jié)直腸內(nèi)的息肉大小、形態(tài)進(jìn)行判斷并確定最佳切除位置，采用氬離子凝固術(shù)治療，打開(kāi)氬氣閥門(mén)，待注滿氬氣后，將功率、流量等設(shè)置好，將凝固器導(dǎo)管插入內(nèi)鏡鉗道內(nèi)，讓腸鏡鏡頭部與息肉上方保持4～6mm 的距離，伸出凝固探頭，每次灼燒時(shí)間以1～4s為宜。燒灼息肉采取先小后大、先低后高的原則，直至病灶消失。

（3）EMR[6]治療步驟：令患者呈左側(cè)臥位，使用電子結(jié)腸鏡Olympus-Q260 插入患者肛門(mén)，進(jìn)鏡進(jìn)行空氣灌入，觀察息肉位置及大小，將鹽酸腎上腺注射液和靛胭脂注射液與0.9%生理鹽水混合后注入患者息肉基底部，使用圈套器將息肉套住，通45W凝固電流予以完整切除，切除完畢予鈦夾夾閉創(chuàng)面，無(wú)滲血后退鏡觀察，切除息肉送病理科進(jìn)一步化驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別觀察兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng)。

（2）治療效果分顯效、有效、無(wú)效三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，息肉完全切除，未出現(xiàn)其他癥狀，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；息肉完全切除，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善為有效；息肉已切除干凈，但臨床癥狀未改善，各項(xiàng)指標(biāo)仍異常為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（3）觀察兩組患者術(shù)中及術(shù)后是否出現(xiàn)其他并發(fā)癥，術(shù)中包括出血、灼傷，術(shù)后包括腹部穿孔、腹部疼痛。

（4）治療結(jié)束后1 年進(jìn)行隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，計(jì)量資料使用（）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況

EMR 組的手術(shù)時(shí)間比APC 組長(zhǎng)（P＜0.05），住院時(shí)間相似于APC 組患者（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況（）

2.2 兩組患者治療效果

EMR 組患者總有效率與APC 組患者對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

EMR 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）；APC 組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），經(jīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.4 兩組患者治療后息肉復(fù)發(fā)情況

患者治療1 年后隨訪結(jié)果顯示，EMR 組復(fù)發(fā)率為3.33%（1/30），APC 組復(fù)發(fā)率為13.33%（4/30），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.548，P=0.011）。對(duì)以上息肉復(fù)發(fā)的患者我院統(tǒng)一為其進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，均恢復(fù)良好。

3 討論

臨床上認(rèn)為息肉可能是由于患者自身的上皮細(xì)胞過(guò)分表達(dá)導(dǎo)致，也可能會(huì)導(dǎo)致患者的病灶組織出現(xiàn)癌變，因此對(duì)于存在息肉的患者，我們多會(huì)采用手術(shù)切除進(jìn)行治療[7]。也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸息肉可能與患者的飲食因素和遺傳因素相關(guān)，李文潔等[8]曾對(duì)結(jié)直腸息肉的發(fā)病因素進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，該研究結(jié)果顯示，高齡、高血脂、飲酒、便秘等均為結(jié)直腸息肉發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上對(duì)于結(jié)直腸息肉患者通常會(huì)采用結(jié)腸鏡、氣鋇雙重對(duì)比造影和糞便隱血試驗(yàn)診斷，以上檢查手段診斷意義較大[9]。王捷鵬等[10]曾對(duì)使用結(jié)腸鏡對(duì)患者結(jié)直腸息肉的檢出率做過(guò)相關(guān)研究，該研究結(jié)果顯示，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查可明確診斷出患者的息肉數(shù)目、大小、形態(tài)及位置分布，該檢查方式的臨床價(jià)值較高。患者經(jīng)檢查對(duì)息肉情況予以評(píng)估后均可予以切除，但在行手術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者息肉的性質(zhì)、數(shù)量及具體的分布位置均有清楚掌握。隨著現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在息肉患者切除治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，經(jīng)內(nèi)鏡下的EMR 和APC 是臨床對(duì)于結(jié)直腸息肉切除最常見(jiàn)的手術(shù)方法[11]。氬離子凝固術(shù)常被用于息肉較小，即直徑在5mm 范圍內(nèi)的患者，而黏膜切除術(shù)常被用于息肉較大，即直徑在5mm 以上的患者[12]。二者均可通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)患者結(jié)直腸部位的息肉進(jìn)行清楚觀察，后對(duì)患者的息肉予以完整切除，且療效較好，復(fù)發(fā)率較低。結(jié)直腸息肉患者在進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)通常術(shù)中會(huì)存在出血情況，卜煒琴等[13]曾對(duì)結(jié)直腸息肉切除術(shù)患者術(shù)中出血原因進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，該研究結(jié)果顯示患者術(shù)中出血一方面可能是由于患者自身血管和息肉大小導(dǎo)致，為主觀不可控因素，另一方面可能是由于醫(yī)生操作不當(dāng)引起，此時(shí)提醒醫(yī)生在為患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意操作手法，同時(shí)護(hù)理人員也要做好患者的護(hù)理工作。

本研究?jī)山M患者的治療效果均較為顯著（P＞0.05），EMR 組總有效率略高于APC 組，榮培姣等[14]曾將EMR 與高頻電切術(shù)用于治療結(jié)直腸息肉患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比研究，該研究結(jié)果表明，EMR 組患者經(jīng)治療后其總有效率約為96%，顯著高于電頻切除術(shù)治療的患者，該結(jié)果與本研究結(jié)果相近似。而EMR 組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比APC 組高（P＜0.05），考慮可能是由于APC 術(shù)下的高頻電流經(jīng)氬離子作用對(duì)患者的息肉組織產(chǎn)生高熱后，對(duì)病灶組織進(jìn)行破壞以達(dá)到治療目的，因此患者在治療過(guò)程中容易被灼傷；另外，患者的病灶組織被灼傷后其細(xì)胞結(jié)構(gòu)會(huì)遭到破壞，會(huì)導(dǎo)致患者治療結(jié)束后無(wú)法再進(jìn)行病理檢查對(duì)其息肉性質(zhì)進(jìn)行明確[15]。相比之下，內(nèi)鏡下EMR 術(shù)是通過(guò)使用圈套器將息肉根部套牢后再予以完整切除，不會(huì)對(duì)患者息肉的周圍組織造成嚴(yán)重傷害，同時(shí)還可避免患者術(shù)中出現(xiàn)腹部穿孔，因此內(nèi)鏡下EMR 術(shù)的安全性更高。而患者經(jīng)EMR 治療的患者住院時(shí)間與APC 組相似（P＜0.05），均不會(huì)給患者帶來(lái)過(guò)重的治療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)結(jié)直腸息肉患者采用EMR 和APC手術(shù)治療皆可，二者療效均較為顯著，但EMR 手術(shù)治療后患者可大塊活檢，EMR 組中有1 例患者為直腸息肉，行EMR 術(shù)后病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，進(jìn)一步觀察可見(jiàn)癌細(xì)胞，診斷為直腸癌，其病理結(jié)果提示切緣周圍未見(jiàn)明顯癌組織細(xì)胞，說(shuō)明此方法的治療效果可更徹底，建議加以推廣。