老年人院外心搏驟停的相關因素及預后分析

池菲 張春艷 安慧茹 梁建琴 孟宇 韓拓 李少波 李香蘭

院外心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest OHCA)是指醫院外環境突發的心血管循環功能障礙，這種功能障礙導致了包括中樞神經系統在內的器官突發灌注不足，如果沒有得到有效的救治，將引起全身組織、器官缺血缺氧、代謝異常[1]。關于OHCA的定義多為泛指，包括任何院外發生的心搏驟停，無論存活與否，論文研究中的OHCA患者都是有急救人員參與并經過心肺復蘇的患者[2]。OHCA不同于心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，SCD是短時間內因心臟問題引起的突發死亡(通常發生在出現癥狀后1 h內)[3,4]，雖然大多數OHCA原發于心臟原因，但是不能與SCD相關替換，關鍵區別就是OHCA不一定死亡。OHCA是發達國家的主因死亡原因[2,5]，是美國的第六死因[6]，歐洲每年發生率89/100 000[7]，在我國平均每分鐘就有一個人發生心搏驟停，多數發生在院外，發病后10 min內得不到有效搶救就會死亡，搶救成功率不到1%。雖然CPR技術得到不斷的發展和進步，但OHCA的存活率并沒有提高。對于OHCA復蘇成功者，復蘇后仍有著高的并發癥發生率和病死率，其特征是神經功能受損和其他臟器功能不全，發生機制與心肌功能障礙、全身缺血和再灌注密切相關，目前評價CPR預后多參考2004年美國《循環》雜志上公布的《心肺復蘇評估報告-更新與簡化的Utstein模式》中的標準[8]把CPR預后分為：自主循環恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)，持續自主循環恢復，存活出院，出院一年成活率。神經功能評估按Glasgow-Pittsburg腦功能分級(cerebralper performance score，CPC)。美國最近統計顯示OHCA患者的出院存活率為10.6%，良好神經功能恢復率8.3%[9]，亞太地區的OHCA出院存活率低于美國，為0.5%～8.5%[10]，目前，我國已進入老齡社會，本研究通過分析老年OHCA的流行特征、臨床特點及復蘇成功的因素、預后因素的分析，對于提高搶救成功率、降低病死率、判斷復蘇預后有重要意義。OHCA患者復蘇成功后，除了亞低溫治療，還有著花費多、耗時耗力的治療措施，如血液灌流、冠脈造影術，因此對OHCA后患者相關預后因素的評估，對醫師選擇不同的治療手段提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月石家莊急救中心院外出診遇到的年齡>60歲老年心搏驟停病例752例，經積極復蘇后成功者41例，失敗711例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①現場有目擊者發現、呼救的方式符合OHCA臨床診斷標準的患者；②院前急救人員到達現場后立即開始或接手目擊者正在進行的心肺復蘇操作。

1.2.2 排除標準：①嚴重的無法治愈的慢性病晚期發生的心搏停止；②患方不合作拒絕對患者進一步檢查。

1.3 研究方法 (1)設計《院外心搏驟停患者信息統計表》，由專人負責收集上報OHCA患者基本信息(性別、年齡等)、既往基礎疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病、慢性腎臟疾病、慢性神經系統疾病、氣管炎、肺氣腫等)、發病時間、發病地點；(2)詳細記錄所有患者的救治情況：包括心搏驟停原因(明確及可能)、目擊者是否進行CPR、腎上腺素使用情況、有無除顫、氣管插管時間、靜脈通路建立時間、心電情況等，保證真實可靠；(3)對于41例復蘇成功者研究，隨機選取同期40例失敗者作為對照研究，并記錄臨床特征(初始心律是否室顫、心臟停搏時間到開始心肺復蘇的時間間隔、心肺復蘇開始到自主循環恢復的時間間隔、肌酐、乳酸)。

1.4 相關評分 格拉斯哥-匹茲堡腦功能評分(CPC)，1級：腦功能完好，清醒警覺，有正常生活和工作能力；2級：中度腦功能殘疾，患者清醒，可在特定環境中部分時間工作或獨立完成日常生活；3級：嚴重腦功能殘疾，患者清醒，但需依賴他人日常幫助，保留有限的認知能力；4級：昏迷或植物狀態，患者無知覺，對環境無意識，無認知能力，5級：死亡，被確認腦死亡或傳統標準認定的死亡。1～2級為神經功能預后良好，3～5級為神經功能預后不良。

2 結果

2.1 性別與年齡特點 752例OHCA者，60～70歲218例，男女比為1.16∶1，平均年齡(64.4±3.5)歲；70～80歲334例，男女比為2.63∶1，平均年齡(75.0±2.4)歲；80歲以上200例，男女比為1.63∶1，平均年齡(88.2±5.6)歲；各個年齡段中70～80歲患者院外心搏驟停發生率最高，各年齡段男性院外心搏驟停發生率均高于女性。見表1。

表1 老年院外心搏驟停患者性別和年齡分布

2.2 院外心搏驟停發生時情況 752例患者心搏驟停發生于家中的526例(69.9%)；目擊者是普通人群的614例(81.6%)，目擊者是專業人員的138例(18.4%)；大部分引起院外心搏驟停的原因為疾病本身所致673例(90%)，外傷所致79例(10%)；急救人員到達現場后采集的心電大部分為心臟停搏616例(81.9%)。見表2。

表2 院外心搏驟停發生時情況 n=752

2.3 引起心搏驟停的原因分析 752例院外心搏驟停復蘇成功者通過相關檢查均能明確原因，但死亡患者因多數未能行尸體解剖，僅僅通過目擊者描述、臨床特征、檢測到的心電情況及既往疾病史推斷可能原因；本研究引起OHCA原因中，心源性病因位居第一，多因心肌梗死、心律失常引起。見表3。

表3 心搏驟停原因

2.4 通過41例復蘇成功患者與同期40例復蘇失敗老年院外心搏驟停救治過程比較 氣管插管時間、開通靜脈液路時間、CPR開始時間、搶救時間均短于失敗組(P<0.05)，腎上腺素的使用在成功組與失敗組差異無統計學意義(P>0.05)，有胸痛者的復蘇成功大于無胸痛者(P<0.05)，2組呼吸困難及意識喪失者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 復蘇成功組與失敗組特征比較

2.5 復蘇成功者的臨床特征及預后因素 乳酸、肌酐水平在預后良好組明顯低于預后不良組(P<0.05)；預后良好組低灌流時間明顯短于預后不良組(P<0.05)，2組無灌注時間差異無統計學意義(P>0.05)；2組初始心電示室顫/室速差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 心肺復蘇成功者的臨床特征分析

3 討論

本研究顯示老年患者中70～80歲者OHCA發生率最高，男女比例為2.63∶1，與Alqahtani等[11]的研究一致，但男女比例有所降低，因為大部分老年OHCA患者因本身疾病所導致OHCA，因此患病性別差異與不同地區疾病譜男女患病率一致。

關于院外老年OHCA特征的研究發現老年OHCA患者發作地點在家中的比例最高(69.9%)，這是由于老年人行為活動受限，OHCA多在家中發作，而這一特點決定了老年OHCA多被家屬、陪護人員等普通人發現，在老年OHCA復蘇成功組，CPR開始實施的時間，明顯短于復蘇失敗組時間(P<0.05)，因此對老年人家屬及陪護人員等加強宣傳教育、CPR培訓對老年OHCA患者預后與重要意義；本研究老年OHCA的特征表明能監測到的心電活動中，VT/VF占3.7%，可電擊心律出現的OHCA患者早期除顫是生存鏈中的重要環節，有研究表明，可電擊心律與患者自主循環恢復有關[12]，因此除了急救知識技術的培訓外，也應加強急救設備的配置(如AED等)，能及時識別轄區范圍內的AED具體位置的設備亦能提高旁觀者AED的利用度[13]，提升救治的成功率。

Yang等[14]流行病學調查顯示OHCA患者心源性病因占81%，而國內部分小樣本的流行病學調查顯示心源性病因比較低，海南省多中心研究結果顯示，672例心臟停搏患者心源性病因比較低，占37.95%[15]，本研究752例老年OHCA患者，推測可能的原因，80.2%由心血管疾病引起，造成與國內以往研究不同之處在于本研究對象為老年患者冠心病發病率更高；在非心血管疾病死因中，包括肺病、消化系統疾病、意外、自殺等，多數情況下，疾病出現或加重前不易察覺，因此有必要對心血管疾病甚至無癥狀者的早期識別，例如，在吸煙男性患者中可以檢查是否存在腹主動脈瘤[16-18]；一些考慮因肺栓塞、動脈瘤引起的OHCA患者，心電圖示左心室增大，意味著在心臟停搏前存在沒有被察覺的高血壓[19]。

研究表明，對于OHCA患者，決定心肺復蘇是否有效的因素包括：目擊者是否專業人員、CPR開始的時間、急救醫療技術水準、最初心臟節律、pH值、乳酸水平等[20-22]。本研究通過復蘇成功者與失敗組對比，開通液路時間、氣管插管時間、搶救時間、CPR開始的時間復蘇成功組短于復蘇失敗者(P<0.05)；腎上腺素在心肺復蘇中的作用肯定，但在本研究中成功組與失敗組無區別，考慮與本研究所涉及的研究對象均為120急救人員參與的OHCA患者，所有患者能及時有效的靜脈注射腎上腺素；日本有研究表明，有前驅癥狀的OHCA比沒有前驅癥狀的預后好[23]。本研究表明胸痛的患者復蘇成功率更高，可能與胸痛作為急性心肌梗死的典型癥狀為公眾所知、各個醫院胸痛中心相繼成立、急性心梗綠色通道開放，一些不典型癥狀如惡心、呼吸困難，不易識別，容易造成啟動急救系統的延遲，最終導致復蘇成功率低。

在心臟停搏后的24 h內，通過查體不容易判斷神經恢復情況，有研究總結了OHCA預后評分，這個評分系統納入相關指標包括[24]：初始心律是室顫或室速，無灌注時間(心臟停搏到開始心肺復蘇的時間)，低灌注時間(心肺復蘇開始到自主循環恢復的時間)，血清肌酐值，血乳酸值，OHCA評分系統加入了客觀指標如心臟節律、乳酸水平，相對于估測心臟停搏到開始心肺復蘇的時間，提高了對預后判斷的準確性；OHCA評分也優于SAPS Ⅱ評分[25]，SAPS Ⅱ評分依據是記錄24 h內數據和詳細的病史采集，而OHCA評分能早期很短時間內做出評估。OHCA評分有很好的預測功能，并能識別OHCA不良預后的高危人群，有利于采取措施改善預后，優化醫療資源的配置。

我國是人口大國，也是OHCA高發的國家，是公共衛生的主要負擔[26]。盡管生存鏈概念的推廣改善了OHCA的預后，但OHCA的生存率仍然很低，對于老年OHCA者更低[27]，通過本研究發現，改善老年OHCA預后有更多的措施需要進一步改進提升：(1)提高旁觀者的CPR水平，一方面可加大對公眾的培訓，另一方面培訓過程中需要提高CPR質量，可通過使用帶有監測裝置模型提高CPR質量，隨著技術發展，已經有將智能手機做為CPR的監測工具；(2)優化急救系統，縮短急救時間，可以采用現場與遠程指導相結合的方法；(3)如同炎性因子、心肌損傷標記物、腎臟損傷標記物等，進一步的研究可以關于血清學標記物展開，未來這些血清學標記物就能更加客觀的預測OHCA的預后；(4)除了疾病特點、患者自身的客觀因素外，OHCA預后與可控因素密切相關，改進可控因素，有助于提高復蘇生存率，改善神經功能預后。