右美托咪定復合舒芬太尼用于中期引產患者靜脈自控分娩鎮痛后的不良反應觀察

劉艷紅

中期引產指的是妊娠13～24周，因母親身體欠佳和(或)母兒情況(如遺傳性疾病、胎兒畸形等)不適于繼續懷孕，或為適應計劃生育要求，為中止妊娠而行人工終止妊娠者。隨著產前診斷技術的提高和其他社會因素的影響，如今中期引產率呈逐年上升趨勢[1]。由于該時期的產婦宮頸條件尚不成熟，子宮對縮宮素的敏感性也低，加之產婦對手術的恐懼與焦慮，很容易引起產程時間的延長，因此中期引產的疼痛程度不亞于足月分娩[2]。而臨床工作中，醫護人員多不重視中期引產患者的鎮痛工作[3]，這給中期引產產婦帶來了巨大的困擾與痛苦。因此，優化中期引產患者的鎮痛方案有著重要的臨床意義。硬膜外鎮痛是目前臨床常用的引產鎮痛方式，但由于該方法操作復雜且部分產婦由于恐懼而拒絕使用，加之中期引產產婦無需考慮胎兒狀態，所以臨床針對中期引產產婦多選擇靜脈鎮痛方案[2]。格拉司瓊是一種5-HT3受體拮抗劑，通過拮抗外周與中樞的5-HT3受體而抑制術后惡心嘔吐的發生[4]，現已廣泛應用于術后惡心嘔吐的防治當中[5]。舒芬太尼是一種阿片類強效鎮痛劑，具有起效快、無積蓄和作用時間長等特點[6]，但該藥僅有大劑量時才發揮較好的鎮痛效果，且有呼吸抑制等嚴重的不良反應[7]。右美托咪定是新型的鎮痛藥，為α2 腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮痛、鎮靜和抗交感等作用，且與舒芬太尼相比無呼吸抑制作用，安全性較高[8]，另外有研究稱該藥與舒芬太尼聯用可產生協同增效作用，減少舒芬太尼的不良反應。但有關二藥在中期引產鎮痛方面的研究尚不多見[9]。因此，本文回顧性分析河北省邢臺市寧晉縣婦幼保健院產科中期引產患者，分析選擇不同鎮痛方案患者的有效性與安全性，以期為臨床醫生制定中期引產鎮痛方案提供思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月于我院進行孕中期引產的94例產婦作為研究對象。隨機分為對照組與觀察組，每組47例。對照組已婚39例，未婚8例；年齡23～36歲，平均年齡(27.53±0.71)歲；孕周15～26周，平均(22.22±1.37)周；孕次1～4次，平均(1.76±0.58)次；產次1～3次，平均(1.36±0.37)次。觀察組已婚40例，未婚7例；年齡22～36歲，平均年齡(27.41±0.84)歲；孕周15～27周，平均(22.36±1.09)周；孕次1～4次，平均(1.72±0.63)次；產次1～3次，平均(1.39±0.28)次。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經得本院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經B超檢查確為單胎頭位者；②孕15～28周，需要引產且具備引產指征并主動要求陣痛者；③肝腎功能正常者；④無其他產科高危因素者；⑤自愿終止妊娠，產婦及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①處于其他疾病的急性期者；②存在生殖器及宮頸疾病者；③合并其他慢性疾病者；④嚴重肝腎功能障礙者；⑤有其他血液系統疾病者；⑥對本次藥物所用藥物(枸櫞酸舒芬太尼、鹽酸格拉司瓊與鹽酸右美托咪定)過敏者；⑦鎮痛過程中中途退出者。

1.3 鎮痛方案 2組產婦術前均進行常規宣教，包括引產鎮痛的不良反應及合并癥，實施引產鎮痛后的注意事項及進食進水標準。2組產婦術前及術中均進流食，進入產房后，常規建立靜脈通道，嚴密監測患者的平均動脈壓、血氧飽和度等生命體征。產婦有規律宮縮且宮口擴張>1 cm時開始行引產鎮痛，2組產婦均先給予負荷劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業)10 μg 同時鹽酸格拉司瓊(山東羅欣藥業)9 mg 加入100 ml的0.9%氯化鈉溶液之中；對照組采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛(PCIA)：枸櫞酸舒芬太尼注射液(揚子江藥業)0.04 μg·kg-1·h-1；觀察組給予右美托咪定聯合小劑量舒芬太尼靜脈自控鎮痛：鹽酸右美托咪定注射液(宜昌人福藥業)0.05 μg·kg-1·h-1聯合枸櫞酸舒芬太尼注射液0.02 μg·kg-1·h-1。2組PCIA泵的參數設置為：輸注劑量為 2 ml/h，追加劑量為0.5 ml/次，間隔給藥時間鎖定為15 min。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效[10]：①疼痛情況：記錄2組產婦實施引產鎮痛后2、12、24 h的VAS疼痛評分情況；②鎮靜情況：記錄2組產婦實施引產鎮痛后2、12、24 h的Ramsay 鎮靜評分情況；③產婦陣痛滿意度[11]：產婦感覺無疼痛、舒適為非常滿意；未有明顯不適為滿意；自我感覺有輕度疼痛為一般；感覺疼痛未明顯減輕為不滿意。(2)產婦24 h PCA鍵按壓次數與有效次數。(3)引產情況：記錄2組產婦的總引產時間和產后24 h出血量。(4)不良反應：記錄2組產婦不良反應(呼吸抑制、低氧血癥、惡心嘔吐、口干、皮膚瘙癢)的發生情況。

2 結果

2.1 2組產婦的臨床療效比較 觀察組產婦實施引產鎮痛后2、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組，Ramsay評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產婦不同時間點VAS、Ramsay評分情況比較 n=47,分,

2.2 2組產婦的引產情況比較 觀察組產婦的總引產時間明顯較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，2組產后24 h出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組產婦24 h內PCA鍵按壓次數及有效次數比較 觀察組產婦PCA鍵按壓有效次數明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦24 h內PCA鍵按壓次數及有效次數比較 n=47,次,

2.4 2組產婦的滿意度比較 觀察組產婦總滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦的滿意度比較 n=47,例(%)

2.5 2組產婦的不良反應發生情況比較 觀察組產婦的口干及總不良反應發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組產婦的不良反應發生情況比較 n=47,例(%)

3 討論

3.1 中期引產產婦鎮痛方式的選擇 一項調查報告顯示，有86%的中期引產患者認為引產會引起不可忍受的劇烈疼痛[2]?？梢姡衅谝a患者在術前就處于焦慮緊張的狀態，加之中期引產患者的宮頸尚不成熟，由藥物引發的非自然宮縮極易出現不協調性，因此會使產婦產生強烈的疼痛與恐懼感，若不采用鎮痛方案，將會給產婦的身心健康帶來極大的影響。

目前產科鎮痛多為硬膜外鎮痛和靜脈自控鎮痛兩種方式。硬膜外鎮痛指的是將藥物注入硬膜腔，通過暫時麻痹所支配區域保證產婦順利完成分娩，但該方法具有硬膜外腔感染、腰背部術后疼痛等并發癥[12]，因此很多產婦選擇鎮痛方案事多不傾向于硬膜外鎮痛。中期引產產婦不考慮胎兒因素，鎮痛重點僅在產婦身上，所以臨床針對此類產婦多采取靜脈自控鎮痛的方式。

3.2 中期引產產婦鎮痛藥物的選擇 舒芬太尼是一種阿片類強效鎮痛劑，具有起效快、無積蓄和作用時間長等特點[6]，鎮痛效果是芬太尼的5～10倍，且比同劑量的芬太尼恢復快，但該藥僅有大劑量時才發揮較好的鎮痛效果，且有呼吸抑制、骨骼肌強直等嚴重的不良反應[7]。

右美托咪定是新型的鎮痛藥，為α2腎上腺素受體激動劑，通過作用于中樞神經系統藍斑而誘導一種與非快動眼睡眠N3期類似的鎮靜狀態[13]，達到鎮痛、鎮靜和抗交感等作用，與舒芬太尼相比無呼吸抑制作用，安全性較高[8]，且有研究稱該藥與舒芬太尼聯用可產生協同增效作用，減少舒芬太尼的不良反應[9]。

陳新生等[14]觀察了右美托咪定和舒芬太尼分別應用于婦科手術鎮痛的效果，結果顯示右美托咪定組患者術后2 h、4 h小時的VAS評分和按壓鎮痛泵次數以及藥物的用量均明顯低于對照組(P<0.05)；王志華等[15]觀察了右美托咪定聯合舒芬太尼在胃癌患者無痛超聲胃鏡檢查中的應用效果，結果顯示，二藥聯用組的VAS評分明顯低于單用舒芬太尼組，且惡心嘔吐及總不良反應發生率明顯更低(P<0.05)；代黨會[16]探討了右美托咪定聯合舒芬太尼PCIA應用于全麻骨科術后的效果，結果顯示觀察組患者術后2～48 h的NRS評分以及不良反應的發生率均明顯低于對照組(P<0.05)；潘文星等[17]進一步研究了二藥合用對剖宮產產婦炎癥介質和應激反應的影響，結果顯示，二藥聯用組不僅在術后2～48 h的VAS和Ramsay評分中優于單用舒芬太尼組，且可更有效的減輕炎性介質的釋放與機體的應激反應(P<0.05)；以上研究提示，右美托咪定聯合舒芬太尼已廣泛應用于各科手術及術后的鎮痛當中，且二藥聯用效果理想，安全性高。

3.3 本次研究指標選擇的依據 視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)是目前臨床常用于評估疼痛強度的方法，具有簡便高效的特點[18,19]。Ramsay評分主要通過對疼痛、焦慮、睡眠障礙等的有無和程度的深淺給予評分判斷是目前麻醉常用的鎮靜評分標準之一[20]。2個評分標準均一定程度上可以反映患者主觀的疼痛感與焦慮狀態。

張瑾等[21]采用VAS、Ramsay評分對瑞芬太尼與地佐辛在中期引產鎮痛中的效果進行了評價，結果顯示地佐辛組VAS評分明顯低于瑞芬太尼組，Ramsay評分明顯高于瑞芬太尼組，且佐辛組心動過緩與呼吸抑制的發生率明顯低于瑞芬太尼組(P<0.05)；劉順華等[22]采用VAS評分對米非司酮聯合米索前列醇及羊膜腔外注射依沙丫啶用于妊娠中期引產的應用效果進行了評價，研究結果顯示觀察組(米非司酮聯合米索前列醇)VAS評分及產后出血量均明顯低于對照組(依沙丫啶羊膜腔外注射)(P<0.05)；吳軍娜等[23]采用Ramsay評分對右美托咪定聯合瑞芬太尼用于中期妊娠引產術患者鎮痛的效果進行了評價，結果顯示瑞芬太尼復合右美托咪定組的產婦Ramsay評分明顯高于單用瑞芬太尼組產婦(P<0.05)。以上研究提示，VAS與Ramsay評分已成為中期引產鎮痛方案的評價指標之一。

除此之外，本次研究還選擇了總引產時間、產后24 h出血量、產婦滿意度、PCA鍵按壓有效次數以及不良反應的觀察。旨在通過收集產婦主觀感受以及客觀指標反應右美托咪定聯合舒芬太尼在中期引產產婦鎮痛中的應用效果。

提示右美托咪定聯合小劑量舒芬太尼可有效降低中期引產患者的疼痛感，改善術后焦慮狀態，提高產婦滿意度，且具有較高的安全性。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼用于中期引產患者的靜脈自控分娩鎮痛可有效改善中期引產患者的疼痛與焦慮感，提高產婦的滿意度，縮短引產時間，降低舒芬太尼的用量從而減少其不良反應的發生，具有較高的臨床意義，值得臨床推廣。