某院2015至2019年藥品不良反應分析與合理用藥

李真真 郭錫春 韓秀媛 李漢高

藥品不良反應(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應[1]。為了解藥品不良反應在醫院的發生情況，作者對某地區三級甲等醫院2015至2019年收集到的1 376例ADR有效報告進行回顧性統計分析，探索本院ADR發生的規律和特點，為臨床安全、合理用藥及規避不良反應提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱通過HIS系統上報的2015至2019年藥品不良反應報告，按照山東省ADR報告表質量標準剔除資料不全的報告，獲得有效報告1 376例。

1.2 方法 分別對患者的性別、年齡、發生ADR的藥品種類和劑型、發生ADR的給藥途徑、累及器官/系統及主要臨床表現、上報人員情況、患者轉歸情況等使用EXECL對數據進行統計和分析。

2 結果

2.1 患者一般情況 1 376例ADR報告中，男588例(42.73%)，女788例(57.27%)，男女比例為1∶1.34；年齡≥60歲老年患者ADR的發生例數最多，為625例，占比45.42%，50～59歲患者ADR的發生例數為301例，占比21.88%。見表1。

2.2 報告人職業、職稱分布 ADR上報主要集中在臨床藥師和醫生，占報告總數的94.04%；而護師和技師上報ADR的比例較低(5.96%)。見表2。

表2 2015至2019年ADR上報人員類型分布 例(%)

2.3 發生ADR患者的給藥途徑比較 在ADR報告1 376例中，共涉及10種給藥途徑，給藥途徑以靜脈給藥、口服給藥為主。見表3。

表3 2015至2019年發生ADR患者給藥途徑構成比

2.4 ADR報告涉及藥物類別及ADR嚴重程度、相關性評價 1 376例ADR報告中共涉及12類藥物，排名前三位的藥物分別是抗腫瘤藥物、抗菌藥物、中藥注射劑；引起ADR例數排序前10位的藥品中，居首位的是奈達鉑注射液，其次為紫杉醇脂質體注射液、左氧氟沙星氯化鈉注射液、卡鉑注射液、順鉑注射液、替吉奧膠囊、注射用血栓通、銀杏達莫注射液、注射用乳糖酸紅霉素、碘克沙醇注射液。見表4。

表4 2015至2019年引起ADR疑似藥物類別和ADR嚴重程度及相關性評價 例(%)

2.5 ADR累及器官/系統及臨床表現 1 376例ADR報告共累及12類器官/系統，其中以皮膚及其附件損害最為常見，共493例(35.83%)，臨床表現為各種皮疹、瘙癢、蕁麻疹；其次為血液及凝血系統、消化系統、全身性損害等。見表5。

表5 2015至2019年患者出現ADR累及器官/系統及臨床表現

2.6 引發ADR的抗腫瘤藥物報告情況 1 376例ADR中，抗腫瘤藥物所致的ADR有556例，占比最高。共涉及34種抗腫瘤藥物，排名前3位的抗腫瘤藥類別為金屬鉑類、植物來源及衍生物類、抗代謝類；排名前5名的藥物為奈達鉑、紫杉醇、卡鉑、奧沙利鉑和順鉑。見表6。

表6 2015至2019年引發ADR的抗腫瘤藥物類別/品種

2.7 患者轉歸情況 1 376例ADR報告中，共1 338例(97.24%)患者經治療后痊愈和好轉，另有3例患者死亡。見表7。

表7 患者轉歸情況

3 討論

3.1 患者一般情況分析 在1 376例ADR患者中，性別方面，男女比例為1∶1.34，女性略高于男性，與文獻報道[2]一致。這與女性的生理因素(包括妊娠期、圍生期、哺乳期等)以及體內藥代動力學特點有關。年齡方面，>50歲患者共926例(67.30%)，占總數的2/3，原因可能為：(1)藥動學的改變，老年人器官功能及代償機制衰退，藥物代謝和排泄速度減慢，導致藥物清除率顯著下降、半衰期延長，使藥物蓄積易發生ADR[2,3]；(2)老年人共病多，存在多重聯合用藥，增加了老年患者發生ADR的風險，可致低血糖、骨折、營養不良等后果[4]；(3)老年患者記憶衰退、依從性差導致用藥時間、劑量、頻次不當等也是ADR發生的主要原因；四是醫院老年患者相對較多，發生ADR的概率也高。因此臨床醫生應熟悉所使用藥物的嚴重ADR，主動評估老年患者用藥后的臨床表現，盡早調整用藥方案，盡可能避免聯合用藥，減少ADR的發生[5,6]。

3.2 ADR報告人職業/職稱分析 我院ADR報告人主要集中在醫生和臨床藥師，而護士上報相對較少。原因可能為：(1)臨床藥師對于上報系統操作熟練，上報態度認真積極；(2)醫師能對患者的異常情況及時發現和辨別；(3)醫院對護理人員未分配上報指標；四是醫院對安全用藥的重視。下一步應優化ADR的上報流程和制度，加強系統培訓，制定獎懲辦法，盡最大可能調動全院醫務人員的積極性。

3.3 給藥途徑分析 1 376例ADR中，靜脈給藥途徑發生ADR報告例數最高，共1 013例(73.62%)，其次為口服給藥途徑，這與相關文獻的報道是一致的[2,7]。原因可能為：(1)是靜脈給藥可使藥物直接進入血液循環系統快速發揮療效，無首過效應，臨床使用率高，導致發生ADR的比例較高；(2)是我國靜脈制劑品種多，其配制輔料質量、PH、微粒數、藥物的濃度、藥物的穩定性、給藥間隔、給藥速度等因素也會誘發ADR[8]。因此需要醫師和臨床藥師，根據患者病情正確選擇藥物，加強用藥監測，降低ADR的發生率。

3.4 藥品類別、ADR的程度分級及相關性評價分析 1 376例ADR報告中，抗腫瘤藥物引發的ADR共556例(40.41%)，占比最高，與國內的很多文獻報道不相一致，但整體上是與逐年增長趨勢相吻合的[2]。醫師和臨床藥師應深入了解藥物的藥代動力學特點，加強對高危患者的安全監測，實現個體化給藥[9,10]。

引發ADR的藥物中占比第二位的是抗菌藥物，共323例(23.47%)。這與抗菌藥物臨床使用率高、應用廣泛、劑量不合理、品種選擇不適宜等有關[11,12]。因此建議臨床醫師合理使用抗菌藥物，規范皮試操作，用藥前明確感染指征，做好藥學監護，同時加強ADR監測，降低使用風險[13,14]。

1 376例ADR報告中，ADR嚴重程度存在差異，一般ADR占比最大，嚴重ADR報告發生例數上升明顯，原因與醫院控制藥占比及ADR上報人員認知意識的提升及獎勵政策有關。下一步可以繼續加強ADR的系統培訓，進一步提高報告表的完整性和規范性[15]。從ADR相關性評價結果看，“很可能”的報告中，鎮痛藥物、內分泌藥物、電解質/營養藥物、心血管藥物、神經障礙藥物占其各自報告的百分比>55%以上，原因可能是隨著這些藥物近年來在臨床使用的逐漸增多和新技術的普遍推廣如鎮痛泵、胰島素泵的廣泛使用，使其在臨床治療中較易辨別和評價ADR[16,17]。

3.5 累及器官(系統)和臨床表現分析 從ADR的臨床表現來看，皮膚及其附件與血液及凝血系統的損傷占比最高，分列一、二位，二者例數相近。主要原因：(1)皮膚及其附件的損傷多以瘙癢、皮疹、水腫為主，患者及家屬容易觀察及識別，包括醫護人員也容易發現，上報及時；(2)患者血常規等相關指標的檢查貫穿其住院期間，指標的異常變化也會引起醫護人員的重視，并積極上報。對于全身性損害、循環系統和中樞神經系統的損害>10%，應當予以重視。建議醫護人員加強患者用藥過程中的觀察及檢測，對于不良反應較多的藥品用藥前要及時與患者及家屬溝通，用藥期間注意觀察臨床表現，嚴密監測肝、腎功能，避免發生嚴重后果，以保證患者安全用藥[18,19]。

3.6 抗腫瘤藥物品種分析 化學治療方法作為目前臨床上治療惡性腫瘤的主要方法，其對不同疾病的療效不同涉及的種類也較多[20]。由表6可見，金屬鉑類在引發ADR的抗腫瘤藥物中占比最高，而排名前5名的藥物中有3種為金屬鉑類，這可能與使用率及個人用藥習慣有關[21,22]。鉑類藥物的分子結構特性使其發揮作用的同時也會激活細胞信號通路，進而產生毒性及耐藥性[23-25]。順鉑主要的不良反應是腎毒性，還會引起嚴重的惡心、嘔吐等消化道反應。奈達鉑的消化道毒性及腎毒性明顯降低，但有嚴重的骨髓抑制作用，會引起白細胞和血小板的減少。奧沙利鉑作為第三代鉑類藥物，其引發的神經毒性更明顯[26]。臨床實驗表明，鉑類藥物具有的明顯抗腫瘤作用在科學研究與臨床應用中占有不可或缺的地位，但明顯的毒副作用也大大限制了其廣泛應用。醫務人員應熟知每種藥物的特點，密切關注不良反應的發生，及時采取對癥處理，真正做到個體化給藥，確保患者用藥安全。

綜上所述，ADR監測是促進臨床用藥安全的重要途徑，作為藥物警戒的常規工作更要引起醫務工作者的重視。在臨床實際工作中，應結合患者自身情況，實現個體化給藥；同時應加強醫護人員的ADR系統培訓，進一步提高ADR報告的質量，促進臨床的合理用藥，保障患者用藥安全。