推拿治療嬰幼兒濕疹的系統評價

閆晨光，王艷國，邊雷

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

0 引言

嬰幼兒濕疹是一種多病因、常見于3歲以內兒童的特應性皮炎[1]，主要以多發性皮疹、嚴重瘙癢為臨床表現，具有反復發作，遷延難愈的特點。有學者報道，本病的致敏源主要涉及家族史、孕母期情況、生后生活方式及環境等[2]，多種致敏原的刺激更延長了疾病的恢復時間。目前臨床主要采用口服或外涂藥物治療，但愈后易復發[3]。推拿具有安全有效、患兒易于接受等特點，對本病療效較好，但目前尚缺乏可靠的循證依據。故本研究基于以往臨床試驗進行系統評價，以期為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料。①研究類型：國內外公開發表的關于推拿治療嬰幼兒濕疹的隨機對照試驗。②研究對象：納入對象為嬰幼兒濕疹患兒，年齡為3歲以內。診斷標準為行業或國家標準[6-12]。

1.2 方法。試驗組采用單純推拿或推拿聯合藥物治療；對照組采用藥物治療。推拿手法種類、穴位、操作時間及療程不限。結局指標：①總有效率；②復發率；③癥狀積分。排除標準：①試驗組采用非推拿療法；②非臨床隨機對照研究設計；③專家治療經驗、總結文獻、評價、臨床治療性文獻綜述或個案報道；④非中、英文文獻；⑤重復發表研究。

1.3 文獻檢索策略。計算機檢索知網、維普、萬方、CBM等中文數據庫中推拿治療嬰幼兒濕疹的隨機對照試驗，檢索日期截至2020 年9月1 日。中文檢索詞為小兒、嬰幼兒、兒童、兒、推拿、按摩、手法、濕疹、特應性皮炎、異位性濕疹、奶癬、浸淫瘡、濕瘡、濕毒等，將檢索詞進行組合檢索。

1.4 文獻篩選與資料提取。查重后由2名評價員閱讀題錄，將篩選后的文章下載全文并閱讀，再次篩查，全程交叉核對，有爭議的文章由第3位評價員裁定。從納入的文獻中提取信息主要包括編號、題目、第一作者、發表年限、隨機方法、分配隱藏方法、是否盲法、干預措施、樣本大小、結局指標、脫落情況、隨訪及不良事件等，利用EXCEL2016軟件錄入，并整理至統一的資料提取表中。

1.5 納入研究的偏倚風險評估。2名評價員對納入的文獻采用Cochrane偏倚風險評估工具[5]進行質量評估。主要包括隨機序列的產生、分配隱藏、受試者盲法、結果數據的完整性、選擇性結局報告和其他可能的偏倚，對上述6個方面，做出低偏倚、風險未知、高偏倚的判斷，如產生分歧則由第三名評價員判定。

1.6 統計學分析。采用統計軟件RevMan 5.3對數據進行統計。計算效應量時，計數資料采用比值比（OR）為療效分析統計量，連續變量資料采用標準化均數差（SMD）表示效應量大小，以95%可信區間（95%CI）表示結果；首先對納入的文獻進行異質性檢驗，根據異質性檢驗結果，P值及I2統計量來估計異質性的大小，并選擇固定效應模型或隨機效應模型求其效應合并值。若P＞0.1，I2≤50%，可認為多個獨立研究無統計學異質性，采用固定效應模型；若P≤0.1，I2＞50%，可認為多個獨立研究存在統計學異質性，分析異質性產生的原因，使用敏感性分析或分層分析等異質性處理方法，使之達到同質后，再使用固定效應模式。如果經異質性分析和處理，多個獨立研究的結果仍不具有同質性，則采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果以森林圖展示，以漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果。按照預先制定的檢索策略，初檢共檢索到871篇相關文獻，篩除不符合納入標準的文獻，最終10個隨機對照研究被納入本系統評價分析，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入研究的基本特征。共納入10個隨機對照試驗[13-22]，1127例患兒，納入研究基本信息見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果。納入研究的偏倚風險評價結果見表2。

2.4 結局指標與療效評價

2.4.1 總有效率的Meta分析：納入研究異質性小（P=0.04，I2=49%） ，采用固定效應模型，結果有統計學意義[OR=2.25，95%CI（1.35，3.75），P＜0.05]，表明單純推拿或結合藥物治療嬰幼兒濕疹優于藥物治療（見圖2）。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

圖2 推拿對比其他療法有效率森林圖

2.4.2 復發率分析：納入文獻的隨訪模式有3種，隨訪日期1個月（杜春雁2017、李艷艷2018）；1個月、2個月、3個月（黃英姿2013）；3個月、6個月（何玉華2007、何玉華2009），隨訪結果有統計學差異（P＜0.05），證明推拿治療嬰幼兒濕疹復發率低（均小于30%）。

2.4.3 癥狀積分：4項研究[14，16，18，20]對患兒治療前后的癥狀積分進行了統計，結果均表明推拿或者推拿聯合其他療法可以改善患兒濕疹發作時的不適癥狀。

2.5 發表偏倚。以臨床有效率為指標繪制漏斗圖，漏斗圖不對稱（見圖3），表明可能存在發表性偏倚，或由于納入文獻質量較低導致。

圖3 推拿組與對照組治療嬰幼兒濕疹臨床有效率漏斗圖

3 討論

嬰幼兒濕疹屬于中醫濕瘡范疇，患兒內生濕熱加之外犯風邪，二者搏于肌膚浸淫肌膚而致本病，由于病機復雜，藥物往往難以對癥治療，本病是小兒推拿適應證之一[23]。小兒推拿能夠通過調節內外氣機達到整體調節的作用，邪祛則病愈。Meta分析結果有統計學意義[OR=2.25，95%CI（1.35，3.75），P＜0.05]，提示推拿優于藥物治療療效。

本研究結果顯示，小兒推拿降低了嬰幼兒濕疹的復發率。在納入的5個研究中，分別采用三種不同的隨訪模式，其中最長時間隨訪時間為6個月，最短隨訪時間為1個月，復發率均小于30%，提示小兒推拿能夠有效抑制本病復發。同時本研究對癥狀積分進行評價，納入的4項研究均表明小兒推拿能有效改善癥狀積分，在緩解濕疹典型癥狀方面有較好效果[24]。

對納入研究的偏倚風險評價結果進行分析，9個研究均未描述隨機分配方法、隱藏分組及盲法實施情況，在一定程度上影響了證據可信度。從漏斗圖結果來看，漏斗圖較不對稱，不排除存在發表偏倚的可能。

綜上所述，推拿治療嬰幼兒濕疹療效優于常用藥物，但因納入研究質量較低，上述結論尚需高質量臨床試驗進一步驗證。