“五步法”后腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床療效評估

甘鈞才，周文寬，傅夏潔，楊東明（通信作者）

（1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科，廣東 惠州 561001；2.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)外科，廣東 惠州 561001）

0 引言

輸尿管結石是一種常見病，發(fā)生輸尿管結石的危險因素包括遺傳易感性、社會經(jīng)濟條件、某些代謝紊亂和環(huán)境因素[1]。輸尿管結石可以引起患者以腎絞痛為主的不適癥狀，可伴有血尿，排尿困難及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在臨床中，腹腔鏡輸尿管切開取石是對于體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術無法處理的結石的治療方法。腹腔鏡輸尿管切開取石由于是有創(chuàng)的操作，常見的并發(fā)癥有術后出血、尿路感染、輸尿管狹窄或穿孔等[2]。我們既往的臨床中發(fā)現(xiàn)通過“五步法”可以在腹腔鏡輸尿管切開取石中快速的定位結石的位置，減少手術的時間和出血量。因為既往的分析為回顧性的分析，因此，本研究的目的是通過臨床前瞻性隨機對照研究評估“五步法”腹腔鏡輸尿管切開取石治療的結石患者的手術結果，并比較與常規(guī)手術方法兩組患者的手術效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2020年1月至2020年10月收診的輸尿管結石患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各34例。兩組病程、年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情且同意參與本研究，且已簽署知情同意書。納入標準：骨盆損傷，或其他原因等不適合輸尿管鏡取石術患者。排除標準：精神障礙或其他重要器官疾病患者。

1.2 手術方法。氣管插管全身麻醉，患者取70°～90°健側臥位。建立氣腹后穿刺置Trocar。探查腹腔，按照“五步法”尋找及處理結石：①大致位置：根據(jù)術前影像學結果對結石定位，結合術中所見腎輪廓外形，初步確立結石大致位置。②解剖分離腎周筋膜及脂肪尋找輸尿管。③肌性管道：分離中找到肌性管道，注意其走行，并與血管相鑒別。④局部膨隆：找到肌性管道狀物后進一步上下游離，到局部膨隆處或輸尿管擴張與狹窄交界處。⑤硬物感：以操作鉗鉗夾或針刺確認有硬物感即為結石所在處。再用刀片或內藏式切開刀切開結石區(qū)輸尿管，取出結石，內置雙J管，美藍確認雙J管下端進入膀胱，用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，沖洗手術野，關閉側腹膜，放置引流管，縫合各穿刺孔。對于輸尿管中段結石，患者取健側斜臥位，常規(guī)放置Trocar，手術步驟同前。對照組給予后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療，患者全麻，取健側臥位。建立CO2氣腹，在腹腔中置入腹腔鏡，確定結石位置，游離輸尿管結石段，將游離的患處使用電凝鉤切開，去除結石。留置雙J管，間斷縫合輸尿管切口，負壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標。觀察兩組患者手術前基本情況以及手術時間、結石清除率、術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析。運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2或Fisher’s檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組“五步法”與對照組常規(guī)法比較，實驗組年齡等一般資料與對照組比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

術中情況，實驗組手術時間、術中出血量和住院時間低于對照組，結石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

術后恢復情況，兩組輸尿管內出血、輸尿管狹窄、腸管損傷、尿瘺發(fā)生率無顯著差異。術后發(fā)熱出現(xiàn)概率，“五步法”組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組輸尿管結石患者一般情況比較

表2 兩組輸尿管結石患者手術情況比較

表3 兩組輸尿管結石患者術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

輸尿管切開取石術通常被人們認為是一種治療最困難結石的最終實現(xiàn)手段，并且一直占據(jù)著它的位置。相對于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開取石術來比，腹膜后輸尿管切開取石術不干擾腹腔，只處理輸尿管，更有利于提高術后的恢復[3]。對于巨大嵌頓結石、嚴重腎積水或解剖異常的患者，后腹腔鏡治療輸尿管部分切開取石術也有其獨特的優(yōu)勢[4]。但是后腹腔鏡輸尿管切開取石術的程序比體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術復雜，操作時間比體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術長，但是結石清除率高[5]。但是由于其為侵入性手術，那么如何減少手術中的出血和手術時間為主要的技術難點。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術的常見和主要并發(fā)癥包括結石移位、尿漏和輸尿管狹窄，但是，由于并發(fā)癥發(fā)生率低，后腹腔鏡輸尿管切開取石術仍然是一種有效且安全的手術。為了確定結石的位置，應定期進行腎臟、輸尿管和膀胱的X線檢查，并小心地將輸尿管從隆起處剝離到結石部位，以避免結石移位。“五步法”可以更快、更準確的找到結石的位置，減少手術時間及出血量。結石殘留率在實驗組較低，術后患者結石殘留是導致出現(xiàn)術后腎絞痛的主要問題原因，多數(shù)需二期治療殘留結石，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。“五步法”與對照組比較可以提高結石清除率，考慮與術中有效的尋找結石有關[6]。同時，“五步法”可以明顯減少手術時間及住院時間，說明術中對于結石的準確定位可以減少手術中處理出血、其他并發(fā)癥的時間，精準的結石定位，有助于術后的恢復。也證明，我們的“五步法”是安全、高效的尋找結石的方法。

“五步法”與對照組相比較，術后兩組輸尿管內出血、輸尿管狹窄、腸管損傷、尿瘺發(fā)生率無顯著差異。術后發(fā)熱出現(xiàn)概率，“五步法”組低于對照組，說明腹腔鏡輸尿管切開取石術是教安全的手術方式。同時，減少手術時間可以減少術后應激及發(fā)熱的概率。

因為我們的研究只關注后腹腔鏡輸尿管切開取石術的短期療效，缺乏長期隨訪結果。并且腹腔鏡輸尿管切開術最終破壞了輸尿管的正常結構，后腹腔鏡輸尿管切開取石術的長期存在并發(fā)癥研究尚不明確，需要進一步的研究才能得出有力的結論。