床邊血液透析用于膿毒癥伴多器官功能衰竭患者治療的應用體會及效果

葛成芹

（徐州民政醫院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

膿毒癥是由嚴重感染引起的系統性免疫炎癥反應綜合征，可導致嚴重膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能衰竭（MODS）[1]。盡管近年來隨著人們對膿毒癥發病機制認識的不斷加深和各種治療技術的發展，膿毒癥患者的綜合治療水平得到明顯提升，但其發展為MODS的風險和患者死亡率仍高居不下，成為導致ICU患者死亡的一個重要原因[2]。連續性血液透析濾過是膿毒癥治療的重要方法，其可通過清除體內炎性介質來減少MODS的發生，治療效果良好[3]，但對于膿毒癥合并MODS患者，其不宜搬動，又需要進行血透治療，因此我們采取了床旁血液透析治療的方式，并取得了較好的效果，現將具體結果和體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年7月至2020年7月由我院收治的52例膿毒癥伴多器官功能衰竭患者進行回顧性研究，根據治療方式將其分為對照組（n=23）和觀察組（n=29）。對照組中男14例，女9例；年齡22～68歲，平均（44.7±10.9）歲。觀察組中男18例，女11例；年齡20～67歲，平均（45.2±11.7）歲。兩組患者年齡、性別、原發病、病情嚴重程度、基礎生命體征等一般資料比較均無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法。所有患者均給予常規治療，對照組患者在此基礎上給予間歇性血液透析治療（德國費森尤斯4008B血透機，透析器為聚砜膜，面積1.3m2），時間4 h/次，3次/周，脫水量每 h500～1000 mL，血流量每分鐘150～200 mL。觀察組患者則給予床旁持續血液透析治療（發過PRISMA床旁血透機，M60管路和AN69型血濾器，膜面積為0.6 m2），超濾液和置換液均從血崩前以每1 h/2 L速度勻速輸入，根據患者容量負荷調整超濾量，每日1000～3500 mL。應用低分子肝素進行抗凝治療，首次劑量為0.2～0.4 mL，之后每 h追加0.2 mL?；颊咝g前均經皮膚穿刺頸內靜脈或股靜脈留置雙腔靜脈導管，建立血管通路。

1.3 觀察指標。檢測患者治療前和治療后72 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），血清肌酐（Cr）、尿素氮（BNU）、乳酸、動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）水平，評價急性生理學與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分，記錄患者的ICU住院時間、呼吸機應用時間和28d病死率。

1.4 統計學分析。應用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。用均數±標準差（±s）表示計量資料，用率（%）表示計數資料，比較行t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后器官功能指標變化比較。治療前兩組患者的器官功能指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的腎功能指標血BUN、Cr較治療前均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；治療后兩組患者的血氣分析指標PaO2/FiO2較治療前均明顯升高，乳酸水平明顯降低，且觀察組治療后PaO2/FiO2明顯高于對照組，乳酸水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后器官功能指標變化比較（±s）

表1 治療前后器官功能指標變化比較（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.2 治療前后HR、MAP和APACEHⅡ評分變化比較。治療前兩組患者HR、MAP和APACEHⅡ評分比較均無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組患者的HR和APACHEⅡ評分均明顯降低，MAP均明顯升高，觀察組治療后的HR和APACHEⅡ評分也明顯低于對照組，MAP則明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后HR、MAP和APACEHⅡ評分變化比較（±s）

表2 治療前后HR、MAP和APACEHⅡ評分變化比較（±s）

注：與治療前比較，★P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 臨床轉歸及預后比較。觀察組患者的ICU住院時間、呼吸機應用時間和28 d病死率均明顯短于和低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 臨床轉歸于及預后比較

3 討論

膿毒癥是細菌、病毒、真菌等各種致病性微生物入侵人體引起的一種激烈的、有損傷性的全身炎癥反應。盡管全世界范圍內對膿毒癥的實驗和臨床研究很多，但有關其發病機制和防治等仍未完全明確，其發病率和病死率居高不下，尤其是膿毒癥伴MODS的死亡率最高可達100%，是造成ICU患者死亡極為重要的原因[1]。目前在發病機制方面，致炎介質的發現和研究是一個重點，進一步研究指出，膿毒癥導致MODS的發生還與免疫功能、凝血機制紊亂等有關。

血液透析是治療MODS的有效方法。以往血液透析能將腎功能衰竭狀態下體內蓄積的小分子代謝毒物清除體外，之后又發現血液濾過清除體內的炎性介質和一些中分子有毒物質，阻斷損傷-炎癥因子釋放-再損傷的這一惡性循環，從而阻斷MODS的發生和進展。隨著近年來血液凈化技術的不斷進步，連續性血液凈化在MODS的治療中取得了顯著的療效，其被認為是20年以來血液凈化領域的一項重大突破性進展[4]。相比常規血液透析，連續性血液透析能保持患者血流動力學穩定，而且其生物相容性更好，溶質清除率更高，在清除炎性介質、改善患者影響狀況、保持水電解質平衡、改善組織氧供等方面更有優勢，在MODS、急性壞死性胰腺炎、系統性炎癥反應綜合征、肝性腦病、慢性心力衰竭等危重癥患者的治療中得到了廣泛應用[5]。就膿毒癥伴MODS的治療中，雖然很多療法能延長患者的存活時間，但預后普遍很差。膿毒癥伴MODS目前的治療重點在于支持器官功能，盡可能減輕機體器官受到的損失，為后續進一步原發疾病的治療贏得時機，而連續性血液透析為實現這一目的提供了技術支持。同時，病情危重的膿毒癥伴MODS患者不能搬運，又急需血液透析治療，因此我們選擇了床旁血液透析治療的方式，為挽救患者的生命有重要意義。本研究結果顯示，相比行間歇血液透析治療的對照組患者，行連續床旁血液透析的觀察組患者器官功能指標改善更為明顯，血流動力學也更穩定，而且患者轉歸和預后也更佳，提示應用連續床旁血液透析治療膿毒癥伴MODS能改善血流動力學狀況、腎功能和氧合，糾正乳酸酸中毒，縮短患者病情危重時間，改善預后。但因為樣本較少，加之屬于回顧性研究，因此本研究結果還需進一步通過前瞻性研究及擴大樣本數量來驗證。

綜上所述，床邊血液透析用于膿毒癥伴多器官功能衰竭患者的治療中能明顯改善血流動力學指標，增加機體組織氧供，對臟器功能產生保護作用，從而能有效降低近期病死率。