經皮后外側入路椎間孔鏡下神經根松解減壓術在腰椎間盤突出癥患者中的應用研究

何建業，覃志勇

（鹿寨縣中醫醫院 骨一科，廣西 柳州 545600）

0 引言

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是下腰痛和下肢放射痛的重要原因，是臨床常見病和多發病。椎板開窗減壓髓核摘除術是LDH治療的標準術式，效果確切，安全性好；缺點是對椎旁軟組織損傷較大，顯著降低脊柱的穩定性[1]。椎間孔鏡神經根減壓松解術是新近發展的一項微創術式，可局麻操作，術中精確定位，創傷更小、術中出血少、術后恢復快，效果肯定，適應證廣[2]。智勇等[3]研究表明，經皮椎間孔鏡手術治療LDH有較好的安全性和有效性。鞏陳等[4]研究證實，在治療單節段單側LDH時，發現椎間孔鏡神經根減壓松解術和椎板開窗髓核摘除術，臨床上取得的效果相當，椎間孔鏡技術出血量少、住院時間短、術后恢復快。該研究對我院開展的上述兩種術式進行比較分析，以期提高LDH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2015年6月至2018年6月入我院診斷LDH單側單節段病變患者共80例，隨機將其分為對照組和觀察組各40例，其中對照組男25例，女15例，年齡46～72歲，平均（55.6±12.3）歲，突出節段L3/4 6例，L4/519例，L5/S1 15例，突出類型：中央型12例，旁中央型10例，椎間孔外型6例，脫出型10例，游離型2例。觀察組男20例，女20例，年齡48～74歲，平均（56.3±14.7）歲，突出節段L3/4 5例，L4/517例，L5/S1 18例，突出類型：中央型10例，旁中央型9例，椎間孔外型10例，脫出型8例，游離型3例。兩組患者性別、年齡、突出節段和突出類型的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①年齡18～75歲，首次發病，既往無腰椎骨折及手術史；②腰痛伴單側下肢放射痛，影像學檢查與癥狀體征一致，直腿抬高試驗陽性，無間歇性跛行，保守治療3個月無效；③臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①雙側多節段病變，腰椎不穩，腰椎滑脫Ⅰ度以上；②嚴重基礎疾病，如心、肝、肺、腎、腦等臟器功能障礙；③手術局部感染、瘢痕粘連；④椎管狹窄，椎間盤或椎管內組織明顯骨化。

1.2 研究方法。由同一手術和護理團隊完成，對照組實施后路椎板開窗減壓髓核摘除術：全麻俯臥位，同時在確定病變節段時，選擇C形臂X線機透視完成，經后正中切口，依次暴露皮下組織，作一長約5 cm手術切口，沿椎板間隙咬除部分椎板，以及取棘突患側緣剝離骶脊肌，顯露突出的椎間盤組織，甚至于硬脊膜囊及神經根[5]；可對患者先實施椎間盤去除減壓，主要針對的是神經根張力大的情況；另外，針對于患者突出的髓核組織，需選擇髓核鉗摘除，徹底松解神經根，探查神經根周圍游離髓核。止血、沖洗傷口、留置引流管，之后逐層縫合切口[6]。觀察組采用經皮后外側入路椎間孔鏡神經根松解減壓術，主要步驟：采用局部麻醉，側臥位（患側在上），采用德國Joinmax椎間孔鏡及射頻消融系統，先進行體表定位，克氏針標記進針路線，椎間盤突出在L2/3、L3/4水平，選擇旁開中線10 cm進入，椎間盤突出在L4/5、L5/S1水平，選擇旁開中線12～ 14 cm進入（實際距離需要依據病人體型大小及肥胖做適當調整，對向下掉的游離或突出髓核，進入點適當偏向頭側和外側）[7]；同側下位椎體后上緣及下位椎體上關節突尖部中點，是基于C形臂X線機透視下置入穿刺針所能夠到達的位置；用髓核鉗摘除髓核組織，把直徑7.5 mm工作管道、內窺鏡置入其中；選擇消融椎間盤內殘余，以及雙極射頻止血髓核組織，積極的調整工作通道及鏡頭方向纖維環成形，探查神經根確認減壓徹底，探查神經根、黃韌帶及后縱韌帶。拔出工作通道，縫合切口皮膚[8]。

1.3 觀察指標。比較兩組術前、術后3 d、7 d和28 d疼痛VAS評分，切口長度、術中出血量，以及手術和術后住院時間，術前、術后3個月、6個月和12個月JOA評分和ODI評分，比較術后12個月腰椎功能恢復效果。術前、術后3個月、6個月和12個月日本骨科學會（JOA）評分和Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評分，比較術后12月腰椎功能恢復效果。其中JOA評分0～29分，分值越低，功能障礙越重。ODI評分0～50分，分值越高，功能障礙越重。評價腰椎功能恢復效果，均需采用改良Macnab標準，臨床上將其劃分為4個等級，分別是優、良、可、差，總有效率=（優+良+可）/總例數×100%[9-10]。

1.4 統計學分析。以SPSS 20.0統計軟件做t檢驗或χ2檢驗，不同時間點疼痛VAS評分、JOA評分和ODI評分比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組切口長度、術中出血量，以及手術和術后住院時間。相較于對照組，觀察組的切口長度、手術和術后住院時間均顯著縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組切口長度、術中出血量，以及手術和術后住院時間比較（±s）

表1 兩組切口長度、術中出血量，以及手術和術后住院時間比較（±s）

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2.2 疼痛VAS評分。兩組VAS評分均逐漸降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 疼痛VAS評分的比較（±s）

表2 疼痛VAS評分的比較（±s）

注：#，兩組術后3 d與術前比較，P＜0.05；##，兩組術后7 d與術后3 d比較，P＜0.05；###，兩組術后28 d與術后7 d比較，P＜0.05；Δ，觀察組術后同時間點與對照組比較，P＜0.05。

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2.3 JOA評分。兩組JOA評分均逐漸增加，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 JOA評分的比較（±s）

表3 JOA評分的比較（±s）

注：#，兩組術后3月與術前比較，P＜0.05；##，兩組術后6月與術后3月比較，P＜0.05；###，兩組術后12月與術后6月比較，P＜0.05；Δ，觀察組術后同時間點與對照組比較，P＜0.05。

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2.4 ODI評分。兩組ODI評分均逐漸降低，且相較于對照組，觀察組ODI評分明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 ODI評分的比較（±s）

表4 ODI評分的比較（±s）

注：#，兩組術后3月與術前比較，P＜0.05；##，兩組術后6月與術后3月比較，P＜0.05；###，兩組術后12月與術后6月比較，P＜0.05；Δ，觀察組術后同時間點與對照組比較，P＜0.05。

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2.5 腰椎功能恢復效果。相較于對照組，觀察組治療效果顯著較優，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

通過該研究得出：觀察組切口長度、手術時間和術后住院時間縮短，術中出血量減少；VAS評分和ODI評分低于對照組，JOA評分高于對照組；治療效果明顯優于對照組，差異均有統計學意義。因此，我們認為經后側后路椎間孔鏡神經根松解減壓術治療LDH有較好的安全性和有效性[11]。

手術經驗總結：①可局麻下完成手術，止痛效果好，安全；患者處于清醒狀態可降低手術損傷神經根，及時了解癥狀改善情況。②術中亞甲蘭對椎間盤染色，更易發現并摘除突出髓核[12]。③經皮后外側入路便于皮膚穿刺點的選擇，椎間孔鏡下操作視野清晰，可減少神經和血管的損傷，可最大程度清除椎間盤內變性的髓核，減少復發[13]。④術中使用頭部萬向射頻刀，能夠保障手術的療效及安全，并且定向熱凝及止血操作好任何角度、部位的破裂纖維環組織[14]。⑤后外側入路不會損傷脊柱后方韌帶復合體，不影響脊柱的穩定性，創傷更小。⑥適應范圍更廣，還可以治療椎間盤突出術后復發以及脊柱畸形，甚至于關于高髂嵴L4/5和L5/S1椎間盤突出癥、腰椎Ⅰ度滑脫等。

表5 腰椎功能恢復效果[n（%）]

綜上所述，后側后路椎間孔鏡神經根松解減壓術在單節段單側LDH中有較好的安全性和有效性。研究不足是樣本量較小，隨訪時間較短，還需要進一步驗證。