江門市耐多藥肺結核患者的臨床分析

黃建優，鄧海妃

（廣東省江門市結核病防治所，廣東 江門 529000）

0 引言

耐多藥肺結核是至少同時對異煙肼和利福平兩種最重要的一線抗結核藥物耐藥的結核分枝桿菌菌株導致的肺結核。我國作為全球結核病及耐多藥結核病高負擔國家之一，估算我國2014年新發結核病患者93萬例，耐多藥結核病患者5.2萬例[1]。耐藥結核病傳播時間長、治療方案復雜，療程長、治療費用高，治療依從性低，治愈率低，是結核病控制的難點和重點問題。為了解江門市耐多藥肺結核患者的情況，現對江門市耐多藥肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016年1月至2019年12月我所診斷的153例耐多藥肺結核患者為研究對象。

1.2 方法。一般資料收集，包括性別、年齡、病程，臨床癥狀，合并癥，胸部X線片嚴重程度，痰抗酸桿菌涂片、藥敏結果等。

1.3 藥敏試驗方法。采用國際上公認的分枝桿菌藥敏試驗方法比例法。試驗方法按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》[2]進行。

2 結果

2.1 一般情況，本次研究對象共納入153例耐多藥肺結核患者，男121例，女32例。初治耐多藥肺結核48例，男33例，女15例；復治耐多藥肺結核105例，男89例，女16例。年齡16～80歲，平均50.53歲。病程最短為1天，最長為30年，平均病程1053.53天。

2.2 不同年齡組的發病率，153例耐多藥肺結核患者分為＜25歲、25～55歲、＞55歲三個年齡組，這三個年齡組的發病率如表1所示。

2.3 耐多藥肺結核患者的臨床表現。153例耐多藥肺結核患者中無癥狀者6例（3.92%），有癥狀者147例（96.08%）。主要臨床表現為單純性咳嗽、咳痰癥狀的患者最多，104例（67.97%），咳嗽、咳痰伴有其他一種或多種癥狀（咯血、氣促、納差、乏力、發熱、潮熱、盜汗）者43例（28.11%）。

表1 不同年齡組的發病率（n，%）

2.4 胸部X線片嚴重程度。153例耐多藥肺結核患者中，肺部病灶累及肺野≤2肺野的患者24例（15.69%），累及≥3個肺野的患者129例（84.31%）；肺部病灶無合并空洞者33例（21.57%），合并空洞者120例（78.43%）。

2.5 有無合并糖尿病。153例耐多藥肺結核患者中，無合并糖尿病者108例（70.59%），合并糖尿病42例（27.45%）。

2.6 痰涂片找抗酸桿菌及痰培養藥敏結果。153例耐多藥肺結核患者中痰涂片抗酸桿菌陽性者140例（91.50%），陰性者13例（8.50%）。痰培養藥敏結果：153例耐多藥肺結核患者中除了對異煙肼、利福平均耐藥外，其余藥物耐藥率從大到小依次為：鏈霉素72例（47.06%）＞利福布汀63例（41.18%）＞乙胺丁醇51例（33.33%）＞利福噴丁31例（20.20%）＞氧氟沙星28例（18.30%）＞左氧氟沙星18例（11.76%）＞力克菲疾13例（8.50%）＞丙硫異煙胺8例（5.23%）＞對氨基水楊酸3例（1.96%）=卡那霉素3例（1.96%）＞莫西沙星2例（1.31%）。

3 討論

我國是結核病高負擔國家之一，耐藥情況日益嚴重，每年新發耐多藥結核病患者數居全球第2位[3]。耐藥肺結核傳染期長、傳播風險大，治療困難，是耐藥結核患病率和死亡率居高不下的主要原因之一，因此遏制耐藥結核病的流行是全球結核病防控工作的重中之重。

江門地區耐多藥肺結核患者以男性、中青年人群居多，可能與男性吸煙、飲酒等不良生活習慣和重體力勞動、社會交往頻繁等有關。Liu Q等[4]研究證實耐藥肺結核的好發年齡集中在28～54歲的中年人，隨著年齡的增長，耐藥的發生率逐漸下降。本研究提示年齡與耐多藥的發生率與其大致相同。

江門地區耐多藥肺結核患者的臨床癥狀以單純性咳嗽、咳痰最多，占104例，咳嗽、咳痰伴有其他一種或多種癥狀（咯血、氣促、納差、乏力、發熱、潮熱、盜汗）者43例，無癥狀者最少，只有6例。這些癥狀跟初治肺結核患者以及其他肺部疾病如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部腫瘤等患者的臨床癥狀相比，無明顯特征性，因而容易被誤診、漏診，導致結核病疫情進一步加重。

江門地區初治肺結核患者的耐多藥率31.37%明顯低于復治肺結核患者的耐多藥率68.63%。肺部病灶廣泛且有空洞以及合并糖尿病的肺結核患者更容易發生耐多藥。復治患者比初治患者更容易發生耐多藥，分析其原因，可能有以下幾方面：①復治肺結核患者病程長，肺部病變廣泛，容易合并有空洞，藥物不易滲入空洞，難以達到有效的治療濃度[5]；②初次治療方案不正確，包括治療方案不符合規范和制訂方案時沒有掌握患者的耐藥情況，方案中可能包含了患者耐藥的種類，導致治療效果不佳，并且可能導致方案中其他藥品也產生耐藥性[6]；③間斷多次治療、用藥種類是影響復治肺結核患者產生耐藥的危險因素[7]。合并糖尿病的肺結核患者更容易耐藥，其原因可能是合并糖尿病的肺結核患者體內利福平濃度不能達到單純肺結核患者體內抗結核菌所需正常血藥濃度有關[8]。

江門地區耐多藥肺結核患者中痰涂片抗酸桿菌陽性者的占比91.50%明顯高于痰涂片抗酸桿菌陰性者8.50%。一線抗結核藥物中除對異煙肼、利福平同時耐藥外，鏈霉素及乙胺丁醇耐藥率均較高；利福霉素類藥物的耐藥率依次為：利福平100%＞利福布汀41.18%＞利福噴丁20.20%；喹諾酮類藥物的耐藥率依次為：氧氟沙星18.30%＞左氧氟沙星11.76%＞莫西沙星1.31%。

耐多藥肺結核治療難度大、費用高、藥物種類多、患者依從性差，導致耐多藥結核病在人群中快速傳播，對人類社會造成極大的危害。根據本研究結果顯示，江門地區中青年男性患者，出現咳嗽、咳痰癥狀時間較長，既往有肺結核病史，肺部病灶廣泛且（或）合并空洞者，應警惕耐多藥肺結核可能，如痰抗酸桿菌陽性、合并糖尿病患者則發生耐多藥可能性進一步加大，應及早行耐藥篩查，避免誤診、漏診，根據患者用藥史及藥敏結果制定準確、合理的抗結核治療方案，可以有效防止耐藥結核菌在人群中進一步播散。