程序性死亡受體 1與肝癌相關性及程序性死亡受體 1單抗治療肝癌療效的Meta分析△

潘賜明，曹蓓苓，汪康，李長明，符晨陽，王育田，陳文慧

云南中醫藥大學基礎醫學院，昆明650500

研究顯示，惡性腫瘤病死率第1位的是肺癌，其次為肝癌、結直腸癌、胃癌和胰腺癌，病死率前10位的惡性腫瘤占全部惡性腫瘤死亡的81.34%。目前肝癌的治療方法主要為外科手術，但肝癌患者術后5年復發率高達70%，復發性肝癌患者二次手術后的5年生存率約為60%。針對免疫檢查點的腫瘤免疫治療成為了肝癌治療的新途徑，程序性死亡受體 1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）在腫瘤免疫過程中發揮重要作用，可誘導腫瘤免疫抑制微環境，促進腫瘤細胞增殖和轉移。PD-1是一種免疫共抑制受體，在T細胞上，PD-1通過與其配體程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和程序性死亡受體配體2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也稱PD-L2）的相互作用抑制T細胞的活化。PD-1單抗在晚期肝癌治療中取得了突破性進展，本研究采用Meta分析方法系統評價外周血PD-1與肝癌的相關性及PD-1單抗治療肝癌的療效及安全性，旨在為臨床用藥提供循證參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究采用自由詞的方法，通過計算機在CNKI、維普、萬方、PubMed和CBM等數據庫中檢索相關文獻。檢索時間為建庫至2020年10月30日。中文檢索詞為“肝癌”“原發性肝癌”“肝細胞肝癌”“肝細胞癌”“程序性死亡受體1”。英文檢索詞為“liver cancer”“primary liver cancer”“hepatocellular carcinoma”“programmed cell death 1”“PD-1”。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①國內外公開發表的文獻；②具有題目、作者、發表年份、發表期刊及發表時間等信息；③具有患者例數、年齡、性別等資料；④具有明確的干預措施；⑤具有結局指標，包括CD4PD-1、CD8PD-1、客觀緩解率（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease control rate，DCR）等；⑥記錄了相關不良事件。排除標準：①重復發表的文獻；②非臨床研究；③會議文獻；④質量明顯低劣的文獻；⑤有明顯錯誤、不規范的文獻；⑥無法獲取全文的文獻。

1.3 納入研究的偏倚風險評估

由3名研究者進行文獻篩選和資料提取。由2名評價員按照非隨機對照試驗方法學評價指標（methodological index for non-randomized studies，MINORS）評價納入研究的偏倚風險，每一條為0～2分，最高為16分。

1.4 統計學分析

采用StataMP 14.0軟件對數據進行分析，CD4PD-1、CD8PD-1與肝癌相關性以及PD-1單抗治療肝癌的ORR、DCR、不良反應發生率采用連續型變量Meta分析；效應量標準化均數差（standardized mean difference，SMD）和效應尺度（effect size，ES）均提供其95%置信區間（confidence interval，CI）；采用Cochrane

Q

檢驗并結合

I

定量判斷異質性大小，

I

＞50%時，表明各研究間存在異質性，采用隨機效應模型；反之，采用固定效應模型；繪制星狀圖進行敏感性分析，排除異質性較大的研究后，重新進行Meta分析，但本研究允許單臂Meta分析存在異質性。以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步篩選相關文獻179篇，其中中文文獻34篇，英文文獻145篇。通過Endnote排除重復文獻后獲取29篇，閱讀摘要后剔除19篇，其中與研究內容不符9篇，綜述和個案報道10篇。余10篇文獻閱讀全文后，剔除1篇無法獲取原文的文獻，最終納入9篇文獻。

2.2 納入研究的基本信息及質量評價結果

最終納入9篇文獻，PD-1與肝癌相關性的研究5篇，其中英文文獻1篇，中文文獻4篇，肝癌組246例，健康組150例；PD-1單抗治療肝癌的研究4篇，均為英文文獻，接受PD-1單抗治療的患者共852例。（表1、表2）

表1 PD- 1與肝癌相關性研究的基本信息及質量評價結果

表2 PD- 1單抗治療肝癌研究的基本信息及質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CD 4PD- 1與肝癌相關性CD4PD-1與肝癌相關性的研究共3篇，異質性檢驗結果顯示，各研究間存在顯著異質性（I=98.40%，P＜0.1），達到中度異質。因此繼續進行敏感性分析考察造成異質的原因。結果顯示，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大干擾，意味著本研究具有較好的穩定性。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，肝癌患者外周血中CD4PD-1的表達水平高于健康者，差異有統計學意義（SMD=3.06，95%CI：2.62～3.50，P＜0.01）。（圖1）

圖1 CD 4+PD- 1與肝癌相關性的Meta分析森林圖

2.3.2 CD 8PD- 1與肝癌相關性CD8PD-1與肝癌相關性的研究共5篇，異質性檢驗結果顯示，各研究間存在顯著異質性（I=98.40%，P＜0.1），達到中度異質，因此繼續進行敏感性分析考察造成異質的原因。結果顯示，張敏娜的文獻對本次Meta分析的結果造成很大干擾，排除之后重新分析。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，肝癌患者外周血中CD8PD-1的表達水平高于健康者，差異有統計學意義（ES=7.05，95%CI：3.95～10.15，P＜0.01）。（圖2）

圖2 CD 8+PD- 1與肝癌相關性的Meta分析森林圖

2.3.3 ORR 4篇文獻報道了PD-1單抗治療肝癌的ORR，異質性檢驗結果顯示，各研究間不存在顯著異質性（I=0%，P＞0.1），因此選擇固定效應模型進行Meta分析。為了保證研究的準確性和穩定性，繼續進行敏感性分析。結果顯示，無任何一篇文獻對本次Meta分析的結果造成很大干擾，意味著本研究具有較好的穩定性。Meta分析結果顯示，PD-1單抗組肝癌患者的ORR高于對照組，但差異無統計學意義（ES=0.18，95%CI：0.15～0.20，P=0.053＞0.05）。（圖3）

圖3 PD- 1單抗組和對照組肝癌患者ORR的Meta分析森林圖

2.3.4 DCR 2篇文獻報道了PD-1單抗治療肝癌的DCR，異質性檢驗結果顯示，各研究間不存在顯著異質性（I=0%，P＞0.1），因此選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，PD-1單抗組肝癌患者的DCR高于對照組，差異有統計學意義（SMD=0.64，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05），提示PD-1單抗治療肝癌顯著有效。

2.3.5 相關不良事件2篇文獻報道了PD-1單抗治療肝癌的相關不良事件，異質性檢驗結果顯示，各研究間不存在顯著異質性（I=0%，P＞0.1），因此選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，PD-1單抗組肝癌患者的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（SMD=0.24，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05），提示PD-1單抗治療肝癌的不良反應較少。

3 討論

隨著生活方式和飲食習慣的改變，中國肝病的發病率逐年上升，居全部惡性腫瘤的第4位。目前肝癌的早期診斷缺少靈敏度和特異度較高的標志物，因此尋找肝癌標志物迫在眉睫。1992年PD-1在雜交瘤細胞中首先被發現，PD-1屬于T細胞上的跨膜受體，在細胞凋亡過程中具有重要作用。2018年，有關PD-1抑制劑的多項基礎與臨床研究取得了顯著成果，國家食品藥品監督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準PD-1/PD-L1抑制劑應用于多種類型的腫瘤。近年來，研究顯示肝癌組織中PD-1陽性表達率高于癌旁組織，說明PD-1、PD-L1可能參與原發性肝癌的發生。

PD-1通路在腫瘤微環境的形成中發揮著關鍵作用。研究顯示，PD-1在周圍組織的效應T細胞中表達尤為強烈，在一些細胞因子的作用下，PD-1的配體PD-L1在腫瘤細胞的作用下上調，從而使PD-1與PD-L1結合，導致T細胞的攻擊性減弱，進一步誘導T細胞凋亡，同時減少γ-干擾素、腫瘤壞死因子等分泌以及抑制顆粒酶和穿孔素產生，最終導致免疫耐受或逃逸。也有研究顯示，不同治療方式的患者中PD-1的表達水平不同。本研究顯示，外周血中CD4PD-1、CD8PD-1的高表達均與肝癌有關（P＜0.01）。提示肝癌患者外周血CD4PD-1、CD8PD-1表達明顯，與健康者具有明顯差異，值得進一步研究，為肝癌的早期診斷提供更多的證據。

帕博利珠單抗是目前適應證最廣的PD-1抑制劑。納武利尤單抗雖然是第二個美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于肝細胞肝癌二線治療的PD-1抑制劑，但帕博利珠單抗屬于中國最先公布治療肝癌的PD-1抑制劑。卡瑞利珠單抗是中國自主研發并在國內首個獲批肝細胞肝癌適應證的PD-1抑制劑。本研究顯示，PD-1單抗組肝癌患者的ORR高于對照組，但差異無統計學意義（ES=0.18，95%CI：0.15～0.20，P＞0.05）；PD-1單抗組肝癌患者的DCR高于對照組，差異有統計學意義（SMD=0.64，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05）；PD-1單抗組肝癌患者的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（SMD=0.24，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05）。然而本研究也有不足之處，納入文獻較少，而且僅分析了ORR、DCR和不良反應發生率，未對總生存期和無進展生存期進行Meta分析，有待進一步研究。綜上所述，外周血PD-1表達水平與肝癌有關，PD-1單抗對肝癌具有明顯的治療效果，亦具有較好的安全性。