臨床特征聯(lián)合血清INF-γ和ICAM-1檢測(cè)對(duì)雙鏡治療輸卵管性不孕患者妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值*

李響， 丁陽， 盧建軍

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

不孕癥是指擁有正常性生活且未采取避孕措施長(zhǎng)達(dá)1年的情況下未成功妊娠的“現(xiàn)代病”[1-2]。有研究顯示，女性不孕癥發(fā)生率為5%～15%，其中輸卵管因素占首位，發(fā)生率為所有不孕癥婦女的20%～50%[3]。輸卵管性不孕的診治方法包括傳統(tǒng)的輸卵管通液或通氣、開腹手術(shù)及以宮腔鏡和腹腔鏡為主的內(nèi)鏡治療，其中內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟，目前宮、腹腔鏡聯(lián)合治療成為主要趨勢(shì)[4]。雙鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕雖然具有痛苦輕、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者免疫功能和細(xì)胞因子水平等盆腔微環(huán)境可能未得到實(shí)質(zhì)性改善，從而引起術(shù)后妊娠率不佳[5]。目前臨床常通過臨床特征的觀察對(duì)患者術(shù)后妊娠情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，但較少有聯(lián)合血清指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)的報(bào)道。血清γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)和細(xì)胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM-1)作為常見炎性細(xì)胞分子，可能參與輸卵管炎性作用機(jī)制[6]；也有報(bào)道2項(xiàng)指標(biāo)用于輸卵管性不孕患者的觀察，但較少應(yīng)用于雙鏡治療術(shù)后效果的觀察[7]。因此本研究選取行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的輸卵管性不孕女性患者作為研究對(duì)象，探討血清INF-γ、ICAM-1檢測(cè)聯(lián)合臨床特征對(duì)雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月—2019年6月行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的輸卵管性不孕女性患者60例作為研究對(duì)象，要求符合《婦產(chǎn)科學(xué)第8版》輸卵管性不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]、術(shù)前不孕時(shí)間≥1年、患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單身或術(shù)后性生活不和諧；(2)男方被確診為男性不育；(3)合并心、腦、肺異常或因其它系統(tǒng)性疾病不適宜妊娠；(4)既往有卵巢良惡性腫瘤史或因?qū)m頸、子宮等因素不孕；(5)患者無妊娠意愿。所有患者于月經(jīng)恢復(fù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行備孕，接受雙鏡治療后隨訪1年，將術(shù)后成功妊娠患者納入妊娠組(n=36)，術(shù)后未成功妊娠患者作為未妊娠組(n=24)，2組患者年齡24～38歲、平均(31.25±4.38)歲，不孕時(shí)間1～7年、平均(3.05±0.67)年，原發(fā)性33例、繼發(fā)性27例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)實(shí)行(2017-06)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者均于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，采取膀胱截石位后進(jìn)行全身麻醉，于臍輪下緣處做10 mm大小切口后行人工氣腹，置入腹腔鏡并進(jìn)行盆腔常規(guī)檢查，對(duì)輸卵管扭曲患者使用單極電勾切開扭曲處輸卵管系膜、對(duì)輸卵管傘端閉鎖或積水患者使用單極電勾切開積水處輸卵管，并用剪刀從4個(gè)方向擴(kuò)大切口后將其外翻形成人工輸卵管傘端，宮腔鏡下進(jìn)行常規(guī)檢查后行輸卵管插管，注入美蘭液，然后對(duì)輸卵管暢通或梗阻情況進(jìn)行觀察，并對(duì)癥干預(yù)；術(shù)后3 d使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止房事。

1.2.2臨床資料收集及病情判斷 收集2組患者年齡、不孕時(shí)間、不孕類型、輸卵管柔軟程度、盆腔積液情況、輸卵管積水情況、盆腔黏連情況、盆腹腔手術(shù)史、輸卵管妊娠史、是否合并腺肌癥等臨床資料，對(duì)輸卵管柔軟程度經(jīng)子宮輸卵管造影檢查后進(jìn)行判斷。輸卵管壁光滑、柔軟，呈自然曲線，伸展至壺腹部處略有擴(kuò)大，能在宮體兩側(cè)彎曲繞行或向上行即可判定為輸卵管柔軟；輸卵管失去上述正常自然曲線或存在形態(tài)不規(guī)則、呈僵直狀[9]。盆腔積液經(jīng)彩超檢查后進(jìn)行判斷，將長(zhǎng)徑和寬徑之和作為判斷盆腔積液程度的依據(jù)；盆腔黏連在經(jīng)腹腔鏡檢查后進(jìn)行判斷，當(dāng)子宮、雙附件與盆壁、腸管、大網(wǎng)膜黏連，或者全部、部分盆腔臟器因膜性黏連包裹而使得正常組織難以被觀察，或者附件黏連形成炎性包塊，無法分離即可判定為盆腔重度黏連[10-11]；將輸卵管積水直徑作為判斷輸卵管積水程度的標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.2.3血清IFN-γ、ICAM-1水平檢測(cè) 于出院日清晨抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，1 000 r/min離心5 min，取上清液分別置于IFN-γ和ICAM-1酶標(biāo)板上，加待測(cè)標(biāo)本40 μg，充分混勻后放置于37 ℃室溫環(huán)境，45 min后洗滌并加抗體工作液，加底物工作液40 μg，置于37 ℃暗處反應(yīng)15 min，加終止液混勻；450 nm處測(cè)吸光度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算每管組織液中IFN-γ、ICAM-1水平，所有標(biāo)本采用雙孔檢測(cè)，數(shù)值采取復(fù)孔均值。檢測(cè)儀器為日立7060型全自動(dòng)生化分析儀，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司

1.2.4術(shù)后隨訪 術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，每2個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 妊娠影響因素

未妊娠組年齡≥30歲、不孕時(shí)間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術(shù)史、輸卵管妊娠史患者比例及血清IFN-γ、ICAM-1水平高于妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠組和未妊娠組患者妊娠影響因素分析

2.2 血清IFN-γ、ICAM-1水平預(yù)測(cè)雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清IFN-γ和ICAM-1水平預(yù)測(cè)雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的AUC分別為0.723、0.719。提示2種血清指標(biāo)都具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表2和圖1。

表2 IFN-γ、ICAM-1水平預(yù)測(cè)雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的ROC曲線分析

圖1 血清IFN-γ和ICAM-1水平預(yù)測(cè)輸卵管性不孕患者雙鏡治療后妊娠的ROC曲線

2.3 雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的多因素Logistic回歸分析

將2組有差異變量納入Logistic回歸分析模型，進(jìn)行量化賦值(表3)，經(jīng)Logistic回歸性分析表明年齡≥30歲、不孕時(shí)間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術(shù)史、輸卵管妊娠史、血清IFN-γ≥39.710 ng/L及血清ICAM-1≥277.110 μg/L是輸卵管性不孕患者雙鏡治療后不孕的危險(xiǎn)因素(表4)。

表3 各變量的量化賦值

表4 輸卵管性不孕患者雙鏡治療后妊娠的多因素Logistic回歸分析

3 討論

輸卵管炎的炎性表現(xiàn)為細(xì)胞組織學(xué)的改變，峽部、間質(zhì)部閉鎖及漏斗部破壞或伴有局部黏連，從而破壞輸卵管生理功能，進(jìn)而影響攝卵[13]。炎癥刺激輸卵管黏膜發(fā)生黏連、水腫等病理改變，引起組織纖維化反應(yīng)，破壞上皮纖毛蠕動(dòng)和肌肉收縮功能，干擾漏斗部運(yùn)卵，最終導(dǎo)致患者不孕[14]。雙鏡手術(shù)治療雖然目前可使盆腹腔環(huán)境在較短時(shí)間內(nèi)得到改善，但手術(shù)效果可能因無法長(zhǎng)期維持而發(fā)生再次黏連或輸卵管再次堵塞等現(xiàn)象，降低患者術(shù)后妊娠率，因此有必要對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行探索以改善術(shù)后妊娠率[15]。

本研究結(jié)果顯示，未妊娠組患者年齡≥30歲、不孕時(shí)間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術(shù)史、輸卵管妊娠史患者比例及血清IFN-γ、ICAM-1水平>妊娠組，提示這些因素均可能對(duì)輸卵管性不孕患者雙鏡治療后妊娠率產(chǎn)生影響。陳知絮等[16]研究顯示，年齡的增長(zhǎng)會(huì)增加女性發(fā)生不孕癥的概率，通常女性生理性卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)隨機(jī)體年齡增長(zhǎng)而下降，尤其是35歲以后，女性儲(chǔ)備能力下降更為明顯。伴隨患者卵巢儲(chǔ)備能力的下降，卵巢內(nèi)可募集卵泡數(shù)目減少，卵子質(zhì)量下降，不僅會(huì)使得妊娠率更低，還會(huì)增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[17]。同樣，患者不孕時(shí)間的延長(zhǎng)，年齡也會(huì)逐漸增長(zhǎng)，盆腔解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)部微環(huán)境等因素的改變會(huì)越加嚴(yán)重，管腔內(nèi)纖毛細(xì)胞丟失，管壁變薄，從而導(dǎo)致術(shù)后妊娠率仍然處于較低水平[18]。

輸卵管積水可通過影響卵巢血供來抑制卵子的發(fā)育成熟，并且可能影響到子宮內(nèi)膜受容性，導(dǎo)致胚胎種植率降低[19]。輸卵管積水直徑的增加會(huì)破壞卵巢血供、輸卵管傘端黏膜、纖毛細(xì)胞功能，而雙鏡治療雖然在一定程度上恢復(fù)了管腔通暢，但先前長(zhǎng)時(shí)間的損害破壞了機(jī)體正常的拾卵、運(yùn)卵功能，引起患者術(shù)后妊娠率降低[20]。盆腔黏連會(huì)改變輸卵管與卵巢的正常解剖關(guān)系，生理走行受到影響，使得輸卵管正常蠕動(dòng)和輸送卵子功能受到阻礙，最終影響精子和卵子的結(jié)合[21]。而本次研究中發(fā)現(xiàn)雙鏡手術(shù)治療雖然能解除輸卵管短時(shí)間的黏連，但會(huì)造成新的損傷，嚴(yán)重破壞輸卵管內(nèi)部生理功能，還可能引起再度黏連，最終降低患者術(shù)后妊娠率。盆腹腔手術(shù)史及輸卵管妊娠史都可能對(duì)機(jī)體免疫功能造成破壞，從而影響盆腹腔微環(huán)境并對(duì)內(nèi)部生理功能造成進(jìn)一步破壞，增加術(shù)后不孕風(fēng)險(xiǎn)。這與鐘沛文等[22]的研究相符。

本研究采用ROC對(duì)患者血清IFN-γ、ICAM-1水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)患者妊娠的AUC分別為0.723、0.719，表明2種血清指標(biāo)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。陳霞等[23]研究表明，支原體或衣原體感染婦女血清及輸卵管液中IFN-γ水平有明顯較高的表達(dá)，表明IFN-γ能對(duì)輸卵管損傷和炎癥侵襲程度作出一定程度的反映。IFN-γ由活化的自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，能幫助機(jī)體進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，并進(jìn)行病毒感染的抵抗，因而可以對(duì)患者輸卵管損傷及其炎癥發(fā)展程度進(jìn)行一定程度上的反映[24]。未妊娠組患者血清IFN-γ水平的明顯增高表明患者體內(nèi)免疫功能狀態(tài)異常增強(qiáng)，從而影響機(jī)體生殖免疫功能。ICAM-1較多地存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞上，在機(jī)體炎癥反應(yīng)、血栓形成及其防御屏障過程中發(fā)揮重要作用[25]。它能和附著表面的特異性受體發(fā)生黏附，使得患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞和輸卵管上皮細(xì)胞因?yàn)轲じ阶饔枚鴮?duì)免疫細(xì)胞保留和病原菌清除進(jìn)行推動(dòng)，增加輸卵管組織黏連、狹窄，炎性因子和細(xì)胞感染增加，從而導(dǎo)致不孕[26]。另外，本研究Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、不孕時(shí)間、輸卵管積水程度、盆腔黏連程度、盆腹腔手術(shù)史、輸卵管妊娠史等臨床特征及血清IFN-γ、ICAM-1水平均為引起患者術(shù)后不孕的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)給予關(guān)注。

綜上所述，年齡≥30歲、不孕時(shí)間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術(shù)史、輸卵管妊娠史、血清IFN-γ≥39.710 ng/L及ICAM-1≥277.110 μg/L是輸卵管性不孕患者雙鏡治療后不孕的危險(xiǎn)因素，需引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，及時(shí)調(diào)整治療方案。